Прежде чем рассматривать функции малоберцового нерва, необходимо рассмотреть основные ветви «малоберцовой нервной системы», уровни их отхождения, а затем суммировать функции малоберцового нерва (двигательные и чувствительные).
Функции малоберцового нерва
Двигательная:
1. разгибание стопы в голеностопном суставе, приведение и приподнимание внутреннего края стопы – передняя большеберцовая мышца 1 – см. рис.1] (m. tibialis anterior), LIV-SI;
2. разгибание стопы в голеностопном суставе, пронация стопы – длинная [ 2 – см. рис.1] и короткая малоберцовые мышцы [ 3 – см. рис. 1,2] (m. peroneus longus et brevis), LIV-LV;
3. разгибание II – V пальцев и стопы в голеностопном суставе, отвдение и прнация стопы –длинный разгибатель пальцев [4 – см. рис.1] (m. extensor digitorum longus), LIV – SI;
4. разгибание I пальца стопы и стопы в голеностопном суставе, супинация стопы – [1 – см. рис.] длинный разгибатель большого пальца [5 – см. рис.2] (m. extensor hallucis longus), LIV – SI;
5. разгибание пальцев стопы – короткий разгибатель пальцев [6 – см. рис.2] (m. extensor digitorum brevis), короткий разгибатель большого пальца [7 – см. рис.2] (m. extensor hallucis breves).
Чувствительная:
1. ллтеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis — ветвь отходящая от общего малоберцового нерва) – иннервирует кожу латеральной (боковой) части голени [1 — см. рис.4];
2. медиальный тыльный кожный нерв: иннервирует кожу внутреннего края и части тыла стопы с ее медиальной стороны, медиальную часть I пальца стопы (проксимально до межфалангового сустава), а также обращенные друг к другу поверхности II и III пальцев стопы [2 — см. рис.4];
3. промежуточный тыльный кожный нерв: иннервирует кожу нижней трети голени и тыла стопы (средняя зона), а также тыльную поверхность между III — IV, IV — V пальцами (проксимально до дистальных межфаланговых суставов) [3 — см. рис.4];
4. медиальная ветвь глубокого малоберцового нерва: иннервирует иннервирует кожу тыльной поверхности обращенных друг к другу сторон I и II пальцев (то есть I — II межпальцевой промежуток) [4 — см. рис.4].
Клинико-диагностические выводы
Феноменология «этажного поражения» малоберцового нерва (МН). Как правило, МН нервопатизируется по компрессионно-ишемическому (туннельному) механизму на верхнем и нижнем уровнях («этажах») .
Верхний этаж: уровень шейки* малоберцовой кости – поражение общего малоберцового нерва (тотальная невропатизация МН) – клиническая картина при этом характеризуется
1. параличом разгибания стопы (тыльной флексии);
2 паралич приведения стопы во внутрь и приподнимания (супинации) ее внутреннего края;
3. парез отведения стопы и приподнимания ее наружного края (пронации);
4.. глубоким парезом разгибателей пальцев стопы;
5. атрофией (гипотрофией) мышц передненаружной поверхности голени (передняя малоберцовая мышца, длинный разгибатель первого пальца стопы;
6. болью и парестезиями в передненаружных отделах голени, на тыле стопы и пальцев или анестезия (гипестезия) в этой зоне;
7. невыраженные вазомоторные и трофические расстройства;
Феномен верхнего этажа характеризуется: свисающей стопой (степаж – pes equino varus – перонеальная, петушиная, лошадиная походка) и «ленивых пальцев стопы»; невозможность становиться на пятки и ходить на них, «похудание голени» (за счет ее передненаружной поверхности).
* ОБРАТИТЕ внимание: на уровне шейки малоберцовой кости «существует» только деление общего малоберцового нерва на поверхностную и глубокую ветви, а наружный кожный нерв икры, также являющийся ветвью общего МН (и участвующий в формировании n. suralis и снабжающий чувствительностью верхнюю половину передне-боковой части кожи голени) отходит от общего МН выше шейки малоберцовой кости – в подколенной ямке, поэтому при компрессионной шеечо-малоберцовой патологии расстройств чувствительности на верхней половине передне-боковой поверхности нет, а имеется только расстройство чувствительности на нижней половине переднебоковой части голени и на тыле стопы (от поверхностного и глубокого МН-ов).
Нижний этаж: = 1. тыл голеностопного сустава с нижним удерживателем (связкой) разгибателей (обозначаемое, как передний тарзальный синдром) + 2. основание Ι кости плюстны (обозначаемое, как нижний туннельный синдром МН); = => компрессионно-ишемическое поражение глубокого малоберцового нерва; клиническая картина при этом зависит от поражения ветвей глубокого малоберцового нерва:
[изолированное] поражение наружной (латеральной) ветви (глубокой ветви МН):
1. раздражаются волокна-проводники глубокой чувствительности и возникает плохо локализованная больна тыле стопы;
2. развивается парез и атрофия мелких мышц стопы (иннервируемых МН);
NB [3] – нарушений кожной чувствительности нет;
[изолированное] поражение внутренней (медиальной) ветви (глубокой ветви МН):
1. доминируют симптомы нарушения поверхностной (кожной) чувствительности в Ι первом межпальцевом промежутке и смежных поверхностей Ι и ΙΙ пальцев;
2. могут ощущаться боли и парестезии только в Ι – ΙΙΙ пальцах стопы, особенно, если нет ретроградного распространения болей и паретезий;
NB [3] – моторных (двигательных) нарушений нет;
под нижней связкой разгибателей стопы чаще всего сдавливается общий ствол глубокого МН или обе его ветви (наружная и/или внутренняя) [= совместное поражение] — клиническая картина определяется суммой симптомов поражения наружной и внутренней ветвей:
1. верхний уровень провокации болезненных ощущений на тыле голеностопного сустава;
2. парез короткого разгибателя пальцев;
3. гипестезия в кожной зоне внутренней ветви глубокого МН.
Как видно «этажность» поражения МН связана в основном (в учебных изданиях и руководствах по неврологии) только лишь с общим МН и глубоким МН (с его ветвями). Участие в «средне-этажности» поверхностной ветви МН нигде конкретно не рассматривается. Суть среднего этажа заключается в поражении на этом уровне (а точнее в нижней части нижней трети голени) поверхнотного малоберцового нерва при его прохождении через фиброзное отверстие в собственной фасции голени (см. указатель-стрелку (А)) после чего он делится на две ветви, а именно на два тыльных кожных нерва стопы — медиальный и промежуточный нервы.
Также на уровне средне-нижней трети голени возможно развитие тракционной невропатии поверхностногго малоберцового нерва (малоберцовой мононевралгии Генри) . Синдром обусловлен гиперангуляцией нерва, проходящего через фиброзное отверстие в собственной фасции голени, и его тракцией при форсированном подошвенном сгибании стопы и ее повороте кнутри. Поражение поверхностного малоберцового нерва приводит к ослаблению отведения и поднимания наружного края стопы. Стопа несколько приведена, ее наружный край опущен. Разгибание стопы и пальцев возможно, так как сохранена иннервация разгибателей стопы и пальцев ветвями глубокого малоберцового нерва. Отмечаются расстройства чувствительности тыла стопы, за исключением первого межпальцевого промежутка (иннервация осуществляется кожными ветвями глубокого малоберцового нерва) и наружного края стопы (иннервация осуществляется ветвями икроножного нерва).
Синдром среднего этажа в отношении малоберцового нерва может проявляться передним тибиальным синдромом (в сердней трети голоени + несколько ниже и несколько выше) — где проходит глубокая ветвь МН в далее указанных мышцах. Передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель большого пальца, длинный разгибатель пальцев заключены в замкнутый костно-фасциальный футляр. В нем же проходят глубокий малоберцовый нерв, артерия и две вены. Указанные мышцы лишены сколько-нибудь существенного коллатерального кровообращения, что и предопределяет повышенную ранимость данной группы мышц. Механическое препятствие притоку крови может быть вызвано окклюзией или тромбоэмболией магистральных сосудов ног. Отек со сдавленней артериол и капилляров может развиться в ответ на избыточную нагрузку, не сопровождающуюся адекватным усилением кровоснабжения (длительная ходьба, бег, танцы). Возникают интенсивные местные боли на фоне покраснения и плотного отека претибиальной области. Постепенно развивается паралич разгибателей стопы и пальцев. На высоте болезни обнаруживаются четкие признаки нарушения чувствительности в зоне иннервации глубокого малоберцового нерва: онемение и гипестезия на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка стопы
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
Функциональная неврология малоберцового нерва (клинико-диагностическое применение)
