Хронический менингит (ХМ) диагностируют в тех случаях, когда клинические проявления менингита и воспалительные изменения в ЦСЖ сохраняются в течение как минимум 4 (четырех) недель.
Таблица: возможные этиологические факторы ХМ:
| Инфекционные факторы | 1. бактерии: — туберкулез; — бруцеллез; 2. грибы: — криптококкоз; — кандидоз; — кокцидиоидоз [в Северной и Южной Америке]; — гистоплазмоз [в США]; 3. спирохеты: — сифилис; — клещевой боррелиоз [болезнь Лайма]; 4. паразиты: — цистицеркоз; — эхинококкоз; 5. вирусы — ВИЧ |
| Неинфекционные факторы | 1. карцимномтоз мозговых оболочек; 2. сркоидоз; 3. гранулематозный ангиит; 4. изолированный васкулит ЦНС; 5. системная красная волчанка; 6. болезнь Бехчета; 7. синдром Фогта-Коянаги-Харады; |
| Дифференциальный диагноз | параменингиальные воспалительные заболевания (например, эпидуральный абсецсс, остеомиелит). |
ХМ чащ всего встречаются у пациентов с иммунодефицитом. При сборе анамнеза необходимо обращать особое внимание на недавнее заболевания, операции, опухоли, путешествия, укусы насекомых, сексуальные контакты, пищевое поведение.
Клиническая картина. Ведущие симптомы: головная боль, лихорадка и ригидность затылочных мышц, часто выражены в легкой степени. Скудными нередко бывают и анамнестические данные. Соматический статус, как правило, нормальный. Хроническая мигрирующая эритема указывает на боррелиоз [►], при осмотре глазного дна могут выявляться признаки хориоретинита. Изредка, например при саркоидозе, наблюдаются симптомы дисфункции гипоталамуса и гипофиза. Нарушения функции черепных нервов позволяют заподозрить туберкулез, саркоидоз, сифилис, грибковые заболевания и карциноматоз, которые часто поражают оболочки в области основания черепа.
Диагностика. При подозрении на ХМ проводят клинический анализ крови, электрофорез белков плазмы, пробу на антинуклеарные антитела, серологические реакции на сифилис и криптококкоз, рентгенографию грудной клетки. При наличии кожных высыпаний проводят их гистологическое исследование, которое поможет диагностировать клещевой боррелиоз, саркоидоз, сифилис, туберкулез или диссеминированную грибковую инфекцию. В ЦСЖ исследуется цитоз, клеточный состав, уровень белка и глюкозы. Ром того проводят окрашивание мазка по Грамму и Цилю-Нильсену, реакции на сифилис и клещевой боррелиоз, окрашивание тушью на выявление криптококков, а также цитологическое исследование с целью выявления опухолевых клеток.
В дальнейшем проводят посев на среды для выявления аэробных и аэробных бактерий, грибов и микобактерий туберкулеза. Исследование ЦСЖ делают как минимум 3 (три) раз – в первый раз с диагностической целю, остальные – для наблюдением за течением заболевания в динамике.
Данные КТ и особенно МРТ могут указать на поражение паренхимы мозга (например, при цистициркозе, токсплазмозе, туберкулезе). При введении контрастного вещества на МРТ могут обнаруживаться признаки хронического воспаления оболочек мозга. Методы нейровизуализации необходимы также для выявления параменингиальных очагов инфекции, гидроцефалии (которая может быть осложнением базального менингита), а также множественных инфарктов, которые могут быть связны с васкулитами. При подозрении на васкулит рекомендуется проведение церебральной ангиографии. Поскольку при многих инфекционных заболеваниях поражается не только нервная система, в некоторых случаях показано гистологическое исследование лимфатических узлов, печени и костного мозга, а также посев желудочного сока, слюны и мочи для выявления микобактерий туберкулеза. В неясных случаях для установления диагноза прибегают к биопсии измененных, по данным нейровизуализации, участков мозговых оболочек или вещества мозга, а также к посеву ЦСЖ, взятой непосредственно из желудочков.
| Исследования, назначаемые при ХМ, и цель их проведения: 1. МРТ головы с контрастированием, КТ головы — паренхиматозные очаги, поражение мозговых оболочек, парменингиальные очаги? 2. МРТ спинного мозга с контрастированием, КТ спинного мозг — паренхиматозные очаги, поражение мозговых оболочек, парменингиальные очаги? 3. Рентгенография черепа и позвоночника – деструкция костных структур? 4. Исследование ЦСЖ, как минимум трехкратное — цитоз, уровень белка, глюкоза, электрофорез белков, окрашивание препаратов по Грамму, тушью по Цилю-Нильсену, цитологическое исследование на атипичные клетки, посев на среды для аэробных и анаэробных бктерий, грибки и микобактерии туберкулеза, ПЦР, выявление антител. 5. Осмотр глазного дна (фундоскопия) – хориоритенит? 6. Серологические реакции – боррелиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция, бруеллез, криптококкоз, токсоплазмоз, цистецеркоз, эхинококкоз, антинуклеарные антитела и др. 7. Лекарственный анамнез – асептический лекарственный менингит? Реакция на внутривенный иммуноглобулин? 8. Исследование мокроты, желудочного сока и мочи на микобактерии туберкулеза. 9. Ангиотензин-превращающий фермент – саркоидоз? 10. Туберкулиновая проба – туберкулез? 11. Рентгенография грудной клетки – саркоидоз, туберкулез или другие специфические изменения? 12. Церебральная ангиография – васкулит? 13. Биопсия, гистологическое и бактериологическое исследование, посев периферических тканей (кожа, печень, костный мозг). 14. Биопсия, гистологическое и бактериологическое исследование, посев тканей из измененных по данным нейровизуализации участков мозговых оболочек или аренхимы мозга. |
Рецидивирующий менингит. Синдром, характеризующийся повторяющимися эпизодами асептического менингита, разделенными «светлыми» промежутками, во время которых симптомы отсутствуют, известен как менингит Молларе. В одном из недавних исследований во время эпизодов менингита (но не «светлые» промежутки) в ЦСЖ с помощью ПЦР выявлен вирус простого герпеса II типа. На основании этого предполагают, что менингит Молларе развивается вследствие первичного инфицирования вирусом простого герпеса II типа и последующих его реактиваций. Вопрос о том, способствует ли противовирусная терапия укорочению эпизодов менингита, остается открытым. При частых атаках менингита рекомендуется применение фамцикловира в дозе 500 мг 2 раза в день внутрь в течение 10 дней.
Клиническую картину, сходную с рецидивирующим менингитом, могут вызывать аллергические реакции на лекарственные средства, особенно на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Среди других причин – врожденные и приобретенные дефекты твердой мозговой оболочки, эпидермоидные кисты и параменингиальные очаги инфекции, которые могут периодически «прорываться» в субарахноидальное пространство.
Лечение. При известном возбудителе проводят специфическое лечение. Однако в большинстве случаев приходится назначать лечение при хроническом менингите неизвестной этиологии. При подозрении на боррелиоз рекомендуется введение цефтриаксона в течение 3 недель. Если, несмотря на это, состояние пациента ухудшается, назначают туберкулостатическое лечение. В этой ситуации, даже на фоне проводимой туберкулостатической терпи, необходимо особенно тщательно и настойчиво искать грибковую инфекцию. При выявлении грибковой инфекции следует назначить противогрибковые средства. Однако при отрицательном результате исследований на грибы и в отсутствии обоснованных клинических подозрений на грибковую инфекцию пробное назначение фунгистатических средств нецелесообразно из-за их высокой токсичности.
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
