Наиболее сложной становится анатомия срединного нерва в локтевой области. Нерв входит в область переднелоктевой ямки медиально от бицепса плеча, проходя по плечевой мышце, которая отделяет нерв от дистального конца плечевой кости. В переднелоктевой ямке срединный нерв последовательно (одну за другой) проходит три свода или туннеля, направляющих нерв вглубь предплечья, чтобы вновь появиться на поверхности дистальной области предплечья прежде чем достичь кист (четвертым туннелем является запястный канал). Первым сводом (или туннелем), под которым проходит нерв, является апоневроз двуглавой мышцы плеча (фиброзная фасция) — толстая фасция, связывающая бицепс плеча с проксимальной частью сгибателей предплечья. Следует заметить, что срединный нерв можно пропальпировать до его погружения под этот апоневроз, на расстоянии двух поперечных пальцев выше и двух пальцев латеральнее медиального надмыщелка. Под этим апоневрозом сухожилие двуглавой мышцы плеча и плечевая артерия располагаются латеральнее, в то время как плечевая головка круглого пронатора — медиальнее срединного нерва.
Пройдя короткое расстояние от проксимального края апоневроза бицепса плеча, срединный нерв погружается под второй свод (туннель) — плечевую головку круглого пронатора. Круглый пронатор является Y-образной мышцей, имеющей узкое длинное основание и две головки — дистальную и латеральную. Если посмотреть на область переднелоктевой ямки спереди, когда предплечье находиться в разогнутом и супинированном положении, то круглый пронатор повернут таким образом, что верхняя его часть (головки) занимает проксимальное и медиальное положение, располагаясь выше других мышц предплечья. Эта верхняя часть мышцы включают две головки — большую поверхностную, которая прикрепляется к плечевой кости (плечевая головка), и более глубокую, меньшую, которая прикрепляется более дистально к локтевой кости (локтевая головка). Срединный нерв проникает прямо между двумя головками круглого пронатора, при этом лучевая головка оказывается позади нерва, а плечевая головка — над ним.
Далее, как только круглый пронатор остается позади, срединный нерв практически сразу проникает в третий туннель, образованный двумя головками поверхностного сгибателя пальцев. Плечелоктевая головка этой мышцы располагается медиально, ее лучевая головка — латерально. Поверхностный сгибатель пальцев, в сущности, формирует второй «Y», через который снова проходит срединный нерв. Однако, в отличие от круглого пронатора, если смотреть на супинированное предплечье спереди, «Y» поверхностного сгибателя пальцев не поворачивается вслед за предплечьем. Между двумя головками этой мышцы формируется фиброзный гребень, под который проникает срединный нерв (четвертый туннель – запястный канал).
дополнительная информация:
1. статья: Справочник невролога: собственные нервы предплечья (laesus-de-liro.livejournal.com);
2. статья: Срединный нерв (n. medianus) [медицинский портал doctorspb.ru];
3. статья: Экспресс-тесты для диагностики основных нервов верхней конечности (лучевого, локтевого, срединного) [ole35306784.ya.ru];
4. статья: Клиническая неврология срединного нерва: синдром круглого пронатора (ole35306784.ya.ru);
5. статья: Функции лучевого, локтевого и срединного нервов на уровне кисти (ole35306784.ya.ru);
6. статья: Клиническая неврология: феноменология поражения срединного нерва в запястном канале (ole35306784.ya.ru);
7. статья: Анастомозы Мартина–Грубера (ole35306784.ya.ru);
8. статья: Диагностическое значение индикаторных сенсорных и моторных функций нервов верхней конечности (laesus-de-liro.livejournal.com).
анатомические рисунки: по материалам «Атлас анатомии человека» в 4-х томах Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, изд. 2-е стереотипное, Москва, изд. «Медицина», 1996
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
Четыре туннеля для срединного нерва
