NN 35 лет, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 04.09.13 по 19.09.13
С диагнозом:
Последствия перенесенного подкоркового энцефалита в виде спастической кривошеи, синдрома вегетативной дистонии, декомпенсация.
Жалобы при поступлении: на головную боль, бессонницу, напряжение и болезненность мышц шеи, непроизвольный поворот головы вправо.
Анамнез заболевания: впервые жалобы появились после перенесенного подкоркового энцефалита в 1990 году. Принимал карбамазепин и сирдалут, боли купировались хорошо. Шесть дней назад боли резко обострились, препараты принимал те же, но без эффекта. Обратился в XX и был госпитализирован для диагностики и лечения.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован. Звуки, запахи, вкус различает. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей D=S. Форма и величина зрачков D=S. Реакция зрачков на свет живая. Реакция на аккомодацию и конвергенцию сохранена. Движение глазных яблок ограничены вправо и влево. Асимметрии лица нет. Чувствительность лица гиперестезия по левой половине. Глоточный и корнеальный рефлексы сохранены. Положение языка по средней линии. Походка нормальная. Трофика мышц в норме. Тонус мышц в норме, напряжение грудинно – ключично – сосцевидной мышцы слева. Активные и пассивные движения в полном объёме. Сухожильные рефлексы с рук D=S, с ног D=S, живые. Брюшные рефлексы сохранены. Чувствительность сохранена. Симптомов натяжения нет. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет уверенно. Менингеальных знаков нет.
Обследование :
ОАК от 05.09.13: er 5,2х1012, Hb -175 г/л, тр-246 х109, лейк.- 11,3х109, п-4, с-61, л-31, м-3, СОЭ-2 мм/час.
Кровь на СЭМ от 05.09.13-отр.
ОАМ от 05.09.13: количество 70,0, св.-желтая, прозрачная, мутная, р-я щелочная, отн. плотность 1012, белок-0,04 г/л, плоский эпителий- ед. в поле зрения, лейкоц2 — 4 в поле зрения, эритр. неизм.-1-3 в п/зр, фосфаты в большом количестве.
ЭКГ от 05.09.13: Синусовая тахикардия.
Челюстно – лицевой хирург: Ds: Обострение хронического периодонтита 3.6.
Проведенное лечение: вит В12 500 ед 1,0 п/к, вит В6 5%-1,0 п/к, вит. В1 5% 1,0 п/к; Церикаид 5,0 в/м; Фенорелаксан 1,0 в/м на ночь; Эсполипон 600 мг на физ. р-ре 200,0 в/в капельно; таб. Баклозан 10 мг на ночь; таб. Кавинтон 10 мг 3 раза в день.
Рекомендовано: — наблюдение невролога по месту жительства;
— продолжить таб. Баклосан 10 мг на ночь; таб. Кавинтон 10 мг 3 раза в день -1 мес.
Выдан ЛН № 041371847862 с 04.09.13 по 19.09.13 г, к труду с 20.09.13 г.
энцефалит (клин. случай)
