NN, 40 лет, находился на стац. лечении в неврологическом отделении XX с 09.04.13 по 19.04.13 с диагнозом:
Энцефалопатия 2 ст., с цефалгическим синдромом, декомпенсация. Кавернома левой лобной доли. Судорожный синдром.
Жалобы: на периодически возникающие головные боли, преимущественно затылочной локализации. Приступы с частотой 1 раз в сутки, характеризующиеся возникновением судорог в мышцах лица, шеи, не сопровождающиеся потерей сознания.
Анамнез заболевания: со слов родственников, во сне у больного развился судорожный припадок. Был доставлен по СП в XX.
Неврологический статус: сознание ясное, контактен, ориентирован в месте и времени. ЧМН – зрачки D=S, гл. щели D=S, фотореакция, конвергенция, аккомодация сохранены. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объёме. Лицо симметрично. Чувствительность на лице не нарушена. Глоточный рефлекс сохранен. Трофика и тонус мышц не нарушены, D=S. Сила мышц по 5 б, в в/ — и н/конечностях, D=S. Активные, пассивные движения в полном объеме. СХР с рук D=S, живые, с ног D=S, живые. Брюшные рефлексы D=S, живые. Чувствительность не изменена. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет уверенно. Менингеальных и патологических стопных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 09.04.13: эр 4,3 х 1012 Hb -144г/л, Tr-360х109, лейк.- 13,2 х 109, э-1,п-6, с-83, л-5, м-5.
ОАК от 17.04.13: эр 4,1 х 1012 Hb -133г/л, Tr-205х109, лейк.- 8,9 х 109, миелоциты -2, юные -1 ,п-5, с-72, л-11, м-9, СОЭ – 9 мм\ч, время свёртывания – 7 мин.
Биохимия крови от 10.04.13: АЛТ – 36,9 Ед/л, АСТ – 55,2 Ед/л, билирубин – 9,4 ммоль/л, тимоловая проба – 1,6 Ед, глюкоза — 6,0 ммоль/л, креатинин – 179,1 мкмоль/л; холестерин – 6,01 ммоль/л.
Биохимия крови от 17.04.13: АЛТ – 196,0 Ед/л, АСТ – 91,7 Ед/л, билирубин – 8,6 ммоль/л, тимоловая проба – 3,9 Ед, глюкоза — 5,7 ммоль/л, мочевина – 6,2 ммоль/л; общий белок -64,4 г/л, холестерин – 6,25 ммоль/л.
Белковые фракции крови от 17.04.13: общий белок – 64.4 г/л, альбумины – 65,9%, А1-глбулины – 2,6%, А2-глобулины – 7,7, В-глобулины – 11,4, У-глобулины -13,1%, А/Г-коэф – 1,9.
Коагулограмма от 17.04.13: протромбиновое время – 16.0 сек., протромбин по Квику – 101,3%, МНО – 1,99, тромбиновое время – 14,8 сек., РФМК – положит., фибриноген – 2,13 г/л, АЧТВ – 22,4 сек.
Анализ ликвора от 09.04.13: глюкоза – 6,2 ммоль/л, хлориды – 114,0 ммоль/л.
Анализ ликвора от 10.04.13: глюкоза – 3,0 ммоль/л, хлориды – 118,6 ммоль/л.
ОАМ от 10.04.13: кол-во 80.0, жёлтая, прозрачная, р-я кислая, плотность 1010, белок – 0,14 г/л, эпителий плоский — ед. в п/зр, ЛЦ — 1-2 в п/з.
ОАМ от 17.04.13: кол-во 80.0, жёлтая, прозрачная, р-я кислая, плотность 1010, глюкоза – 0,57%, белок – 0,11 г/л, эпителий плоский — ед. в п/зр, ЛЦ – един. в п/з.
Кровь на СЭМ от 10.04.13: отриц.
Кровь на HBsAg и антитела к ВГС от 15.04.13: не обнаружены.
Кровь на антитела к ВИЧ от 16.04.13: ИФА ВИЧ не обнаружены.
ЭКГ от 12.04.13: гипертрофия левого желудочка.
УЗИ ОБП и почек от 12.04.13: печень — обычной эхогенности, контур чёткий, ровный, права доля-14,0 см; левая доля-6,0 см; хвостатая доля-2,6 см; структура однородная, очаговых изменений нет, сосудистый рисунок нормальный, v. рortae-0,9 см. Желчный пузырь: размеры-6,5х2,2 см, стенка повышенной эхогенности, полость пузыря гомогенная. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Холедох-0,5 см. Поджелудочная железа обычной эхогенности, контур чёткий, ровный. Размеры: головка-2,6 см; Вирсунгов проток не расширен; тело-1,5 см; хвост-1,6 см. Структура однородна. Сальниковая сумка б/о. Селезёнка обычной эхогенности, контур чёткий, ровный, 9,0х3,7 см, структура однородная, v. lienalis-0,5. Петли кишечника не расширены. Перистальтика сохранена. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Правая почка: 9,7*4,8, контур четкий ровный. Толщина паренхимы до 1,7 см, ЧЛС без особенностей. Левая почка: 9,7*5,5, контур четкий, ровный. Толщина паренхимы 2,0 см, ЧЛС без особенностей. Конкрементов нет, дыхательная подвижность почек сохранена.
Ro-графия ОГК от 15.04.13: Лёгочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Корни расширены, мало структурны. Справа и слева в нижних отделах определяется фиброзная тяжистость. Диафрагма в N. Видимые синусы свободны. Аорта уплотнена. Сердце с расширением левого желудочка.
Эхо-КГ от 18.04.13: Концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ. Небольшая дилатация правого желудочка.
ЭЭГ от 15.04.13: Заключение: Умеренные изменения биоэлектрической активности могут свидетельствовать о дисфункции диэнцефальных структур. В лобных отведениях левой гемисферы регистрируются бифазные о. волны. На фоне Г.В. отмечаются редкие эпизоды негрубого замедления корковой ритмики в лобных отведениях левой гемисферы.
ДС брахиоцефальных артерий от 15.04.13: Справа: БВС – d=10,4 мм, кровоток магистральный, неизменённый, ЛСК 105 см/сек. ОСА d=6,7 мм, ход ровный, тип кровотока типичный, ЛСК=82 см/с; КИМ – 0,8см/с; ВСА – d=4,3мм, ход ровный, тип кровотока типичный, ЛСК –82 см/с. НСА — d=4,2 мм, тип кровотока типичный, ЛСК 92 см/с. ПА d=3,8 мм, направление кровотока антеградное, тип кровотока типичный, ЛСК в месте вхождения — 43см/с, на уровне – VI-V5 позв. – 46 см\с., на уровне V-IV позв. – 37 см\с, на уровне IV-III – 37 см/с. Вхождение в позвоночный канал на уровне VI позвонка, ход ровный. ПКА – d=8,1 мм, кровоток магистральный, неизменённый, ЛСК в v/1 – 86 см/сек., в v/2 – не визуализируется, в v/3 – 56 см/с.
Слева: ОСА d=7,0 мм, ход ровный, тип кровотока типичный, ЛСК=74 см/с; КИМ – 0,7 см/с; ВСА – d=6,1 мм, ход ровный, тип кровотока типичный, ЛСК –59 см/с. НСА — d=4,2 мм, тип кровотока типичный, ЛСК — 78 см/с. ПА d=4,1 мм, направление кровотока антеградное, тип кровотока типичный, ЛСК в месте вхождения — 34см/с, на уровне – VI-V5 позв. – 42 см\с., на уровне V-IV позв. – 40 см\с, на уровне IV-III – 38 см/с. Вхождение в позвоночный канал на уровне VI позвонка, ход ровный. ПКА – d=7,6 мм, кровоток магистральный, неизменённый, ЛСК в v/1 – не визуализируется, в v/2 – 89 см/сек, в v/3 – 72 см/с.
КТ головного мозга от 09.04.13: МСКТ картина не позволяет исключить геморрагический инфаркт в левой лобной доле.
МРТ головного мозга от 11.04.13: МР-картина характерна для кавернозной ангиомы левой лобной доли. При проведении МР-ангиографии в режиме 3DNOF отмечается отсутствие сигнала от обеих задних соединительных артерий.
Конс.офтальмолога от 09.04.13: D.S: Патологии не выявлено. Убедительных данных за застойные диски ЗН нет. Жалоб со стороны зрения больной не предъявляет. В последнее время зрение не ухудшалось. Объективно: ОИ – подвижность в полном объеме, слизистая, слезный аппарат не изменен. Среды прозрачные. Зрачок узкий, вяло реагирует на свет. Гл.дно: ДЗИ бледно-розовый, границы четкие, слегка стушеваны с носовой стороны. Артерии умеренно сужены, вены извиты. Макулярная область без патологии.
Конс. нейрохирурга от 11.04.13: Ds: Кавернома левой лобной доли. Рекомендуется оперативное лечение в плановом порядке.
Выписывается из неврологического отделения в удовлетворительном состоянии с улучшением.
ЛН не нужен.
Лечение: Цитофлавин 10,0 на 200,0 5% р-ра глюкозы; Мексидол 2,0в/м; Пленальгин 5,0в/м при головной боли; Дексаметазон 8мг в/м; Цианокобаламин 500ед п/к; Пиридоксина гидрохлорид 5%-1,0 п/к; Реланий 0,5%-2,0в/м при эпиприступах; Аминокапроновая кислота 5% — 100мл в/в кап. в 7.00, в 11.00, в 16.00; Р-р Сульфата магния 10,0 – 200,0 физ.р-ра в/в кап; Финлепсин 200мг 1т. 2р/д; Фенорелаксан 1,0в/м н/н.
Рекомендовано: Наблюдение невролога, терапевта по месту жительства по м\ж,
Продолжить прием Мексидол 1 т 2 раза в день, Финлепсин 200 мг 1 т 2 раза в день
Явка на консультацию к нейрохирургу для решения вопроса о плановом оперативном лечении.
Энцефалопатия, кавернома (кл. случай)
