NN, 27 лет, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 27.01.14 г. по 07.02.14 г. с диагнозом:
Энцефалопатия II степени смешанного генеза (сосудистого, дисметаболического, гипертензионно-гидроцефального) с стойким цефалгическим, вестибуло-атактическим синдромами, декомпенсация. Состояние после оперативного лечения по поводу удаления невриномы мосто-мозжечкового угла от 27.06.2013,признаки рецидива (по данным нейровизуализации от 29.01.14 г.) с парезом лицевого нерва слева. Левосторонняя хроническая глухота слева. Миопический астигматизм левого глаза. Лагофтальм OS.
Жалобы при поступлении: на ассиметрию лица, отсутствие слуха на левое ухо, шум в ушах, онемение левой половины лица и языка.
Анамнез заболевания: указанные жалобы беспокоят после операции по поводу удаления невриномы мосто-мозжечкового угла 27.06.2013 года. Госпитализирована в неврологическое отделение XX для обследования и лечения.
Status praesens: состояние удовлетворительное, питание нормальное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, температура тела 36,6, АД 110\70 мм рт ст, пульс 73\мин удовл. наполнения, ритмичный, дыхание везикулярное, живот мягкий безболезненный, печень по краю рёберной дуги, отёков нет, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактна, ориентирована. Звуки и вкус не различает слева. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей S˃D. Реакция зрачков на свет вялая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию живая. Движения глазных яблок в полном объёме. Нистагм горизонтальный в обе стороны. Ассиметрия лица за счёт сглаженности лобной и носогубной складок слева. Девиация языка вправо. Чувствительность на лице снижена слева. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Походка гемипаретическая. Трофика и тонус мышц в норме. Сила мышц 5б. Активные и пассивные движения в полном объёме. Сухожильные рефлексы с рук S˃D живые, с ног S≥D снижены. Патологических рефлексов нет. Брюшные рефлексы D=S. Чувствительность сохранена. Симптомов натяжения нет. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. Напряжение мышц – нет. В позе Ромберга покачивание, без сторонности. Координационные пробы выполняет уверенно. Адиадохокинез слева. Патологических стопных знаков не выявлено. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 28.01.2014 г.: эритроциты – 4,4 х 1012 /л, Hb — 129 г/л, тромбоциты – 244 х 109/л , лейкоциты – 7,0 х 109 /л , палочкоядерные — 10, сегментоядерные – 65, лимфоциты – 24, моноциты – 1, СОЭ – 5 мм/ч.
Биохимическое исследование крови от 28.01.2014 г.: АЛТ – 14,4 Ед/л, АСТ — 18,6 Ед/л, общ. билирубин 14,1 мкмоль/л, тимоловая проба — 4,4 Ед, глюкоза — 5,0 ммоль/л, калий 4,24 ммоль\л, натрий 143,7 ммоль\л, кальций 2,35 моль\л, мочевина — 6,1 ммоль/л, креатинин – 94,1 мкмоль/л, общ.белок 71,9г/л, холестерин 3,9 ммоль\л.
ОАМ от 28.01.2014 г.: кол-во – 20,0 мл, цвет жёлтый, мутная, реакция кислая, белок- 0,12 г/л, эпителий плоский – небольшое кол – во, лейкоциты – на 1\3 п/зр, бактерии небольшое кол-во.
Иммунологическое исследование крови от 28.01.2014: сифилис суммарные антитела – отрицательно.
ЭКГ от 28.01.2014 г.: в пределах нормы.
Консультация нейрохирурга от 29.01.2014: невринома VIII пары слева, состояние после удаления опухоли в 2013 году. Рекомендовано МР-контроль через 6 месяцев с контрастным усилением.
Консультация ЛОР-врача от 29.01.2014: Парез лицевого нерва слева. Состояние после оперативного лечения объёмного образования левого мосто-мозжечкового угла. Нейросенсорная тугоухость слева. Рекомендовано – аудиограмма.
МРТ от 29.01.2014: МР-картина состояния после оперативного удаления опухоли левого мосто-мозжечкового угла в июне 2013г, признаки рецидива. Умеренно выраженная наружная гидроцефалия.
Консультация офтальмолога от 30.01.2014: миопический астигматизм левого глаза. Лагофтальм OS. Рекомендовано: кератопротекторы, наблюдение у офтальмолога по месту жительства.
Лечение: ЛФК, р-р Кавинтона 5,0 мл на 200,0 мл физ. р-ра в\в, р-р Амитриптилина 2,0 в\м на ночь, р-р Цераксона 4,0 мл в\в струйно, р-р Пиридоксина гидрохлорид 5% — 1,0 п/к; таб. Тиолепта 600 мг утром, р-р Цианкобаламина 500 мкг 1,0 п\к, р-р., Никотиновой кислоты 1,0 п\к за ухо 1 раз в день.
Выписывается в удовлетворительном состоянии.
Лист нетрудоспособности не нужен.
Учитывая высокую степень неврологического дефицита, с тенденцией к прогрессированию, сопутствующую соматическую патологию, осложняющую течение основного заболевания, трудоспособность стойко утрачена, прогноз для выздоровления неблагоприятный. Необходимо направить больную на МСЭК, для определения группы инвалидности и дальнейшей социальной адаптации больного.
Рекомендовано: -Наблюдение невролога, терапевта по месту жительства.
— Мексидол 125 мг 1 т. 2 раза в день в течении месяца.
— Тиолепта 600 мг утром в течении месяца.
-Нейромидин 20 мг. 2 раза в день в течении месяца.
-Курсы ЛФК,ФТЛ.
— МРТ головного мозга, контроль через 6 месяцев с контрастным усилением.
Энцефалопатия смешанного генеза, парез лицевого нерва
