Энцефалопатия

Поделиться в соцсетях

NN, 54 года, находился на стационарном лечении в н/о XX с 18.04.2013 по 24.04.2013 с диагнозом:
 
Энцефалопатия 2 ст., смешанного генеза(сосудистого, дисметаболического) с вестибулоатактическим синдромом, правосторонней пирамидной недостаточностью, декомпенсация. Состояние после транзиторной ишемической атаки от 12.04.13 по анамнезу.
ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Постинфаркный кардиосклероз (ОИМ 2003г). С/п АКШ. ХСНI, ФКII. Одиночная желудочковая экстрасистолия. Артериальная гипертензия II, риск 4.Эрозивный гастродуоденит. Эрозивный эзофагит.

Жалобы: на слабость в правых конечностях, головную боль, головокружение.

Анамнез заболевания: доставлен из YY по договорённости с нач. медом. Находился на лечении в YY АРО с диагнозом: ОНМК. Заболел 11.04.13, когда впервые появились вышеуказанные жалобы.


Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован ЧМН: Положение глазных яблок правильное, ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S.  Реакция на свет живая, на аккомодацию, конвергенцию вялая. Движение глазных яблок ограничено в стороны. Лёгкая сглаженность носогубной складки справа. Чувствительность на лице сохранена. Нистагма нет. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Трофика и тонус мышц нормальные. Активные и пассивные движения в полном объёме. СХР с рук D>S, с ног D>S. Патологических нет, брюшные сохранны. Гипестезия правого предплечья. Пальпация остистых отростков и ПВТ  безболезненна. В позе Ромберга покачивание с тенденцией к падению назад, координационные пробы выполняет неуверенно. Менингеальных знаков нет. На левой руке в области локтевой ямки,переходя на плечо и предплечие пальпирутся подкожный воспалительный инфильтрат (постиньекционный инфильтрат).
 
Обследование:

ЭКГ от 18.04.2013г: блокада передней ветви левой ножки, перегрузка левого желудочка.

ЭКГ от 19.04.2013г: без динамики.

ОАК

дата эритр х 1012 Hb г/л тромб.x 109 лейк.х 109 э п с м л гематокрит СОЭ мм/час
18.4..2013г 4,8 150 194 9,2 3 6 58 5 28 14



ОАК

дата эритр х 1012 Hb г/л тромб.x 109 лейк.х 109 э п с м л гематокрит СОЭ мм/час
19.04.2013г 4,6 149 284 7,7 2 3 73 1 21 23






ОАМ

дата Кол-во мл Относ плотность цвет прозрачн реакция Белок г/л Глюкоза Лейк в п/зр Кетоновые тела Эпителий плоский Эритроциты неизм. Цилиндры гиалиновае Цилиндры зернист.
19.04.2013 50,0 1015 желт прозрачная кисл 0,06 отр 1-3 в п/зр ед нет


Кровь на СЭМ от 19.04.13: отр.
 
 
 
 
Биохимия крови

дата АЛТ
Ед/л
АСТ Ед/л Биллирубин  мкмоль/л Билирубин прямой мкмоль/л Билирубин непрямой мкмоль/л Тимол. Ед Креатинкиназа МВ, Ед/л Тропонин Т Миоглобин Лактатдегидрогеназа, Ед/л Глюкоза, ммоль/л Холестерин моль/л
18.04.2013 47,4 34,9 25,2 отр отр Положит. 399,8 7,1
               
               
                     
     
       


Биохимия крови

дата АЛТ
Ед/л
АСТ Ед/л Билирубин  мкмоль/л Тимол. Ед Мочевина моль/л Креатинин
мкмоль/л
ЩФ Ед/л Общий белок г/л Холестерин моль/л
19.04.2013 37,2 29,5 10,8 1,4 4,9 105 4,11
                   
               
               


КТ головного мозга от 18.04.14: МСКТ-картина наружной гидроцефалии. Убедительных данных за инфаркт на момент обследования не получено. Динамика КТ и МРТ по усмотрению лечащего врача.
Консультация терапевта от 18.04.13: D.S:ИБС. Постинфарктный кардиосклероз НIIА. Состояние после аорто-коронарного шунтирования (2011 г). Прогрессирующая стенокардия напряжения? Артериальная гипертензия II ст, риск 4. Эрозивный гастродуоденит. Эрозивный эзофагит. Рекомендовано: консультация кардиолога. Консультация кардиолога от 18.04.13: D.S: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Постинфаркный кардиосклероз (ОИМ 2003г). С/п АКШ. ХСНI, ФКII. Одиночная желудочковая экстрасистолия. Артериальная гипертензия II, риск 4. Рекомендовано: продолжить приём: Конкор — 5мг утром, 2,5 мг вечером (под контролем ЧСС), Кораксан — 5 мг утром (по ЧСС), Престариум — 2,5 мг 2 р/д, Тромбоасс — 100 мг вечером, Плавикс – 75 мг вечером, Аторвастатин – 20 мг в ужин, Предуктал МВ – 1 т х 2 р/д , Сиднофарм – по 1 т утром и в обед, ЭКГ в динамике. При необходимости – повторная консультация офтальмолога.
Консультация хирурга от 19.04.13: DS: постинъекционный инфильтрат. Рекомендовано: компресс Димексида с Фурациллином 1:4.
 
Проведенное лечение: Пентоксифиллин 5,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно; Пирацетам 20,0 в/в струйно; Мексидол 2,0 в/м; Фенорелаксан 1,0 в/М на ночь; Конкор — 5мг утром, 2,5 мг вечером (под контролем ЧСС), Кораксан — 5 мг утром (по ЧСС), Престариум — 2,5 мг 2 р/д, Тромбоасс — 100 мг вечером, Плавикс – 75 мг вечером, Аторвастатин – 20 мг в ужин, Предуктал МВ – 1 т х 2 р/д , Сиднофарм – по 1 т утром и в обед, компресс с Димексидом и фурациллином 1:4.

Рекомендовано: Наблюдение у невролога, кардиолога по месту жительства.
Соблюдать рекомендации специалистов.
Фезам 1 к 3 раза в день 1,5 мес, мексидол 1 т 2 раза в день 1 мес.
 
 
 
 
 
 

Оставить комментарий