NN, 54 года, находился на стационарном лечении в н/о XX с 18.04.2013 по 24.04.2013 с диагнозом:
Энцефалопатия 2 ст., смешанного генеза(сосудистого, дисметаболического) с вестибулоатактическим синдромом, правосторонней пирамидной недостаточностью, декомпенсация. Состояние после транзиторной ишемической атаки от 12.04.13 по анамнезу.
ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Постинфаркный кардиосклероз (ОИМ 2003г). С/п АКШ. ХСНI, ФКII. Одиночная желудочковая экстрасистолия. Артериальная гипертензия II, риск 4.Эрозивный гастродуоденит. Эрозивный эзофагит.
Жалобы: на слабость в правых конечностях, головную боль, головокружение.
Анамнез заболевания: доставлен из YY по договорённости с нач. медом. Находился на лечении в YY АРО с диагнозом: ОНМК. Заболел 11.04.13, когда впервые появились вышеуказанные жалобы.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован ЧМН: Положение глазных яблок правильное, ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S. Реакция на свет живая, на аккомодацию, конвергенцию вялая. Движение глазных яблок ограничено в стороны. Лёгкая сглаженность носогубной складки справа. Чувствительность на лице сохранена. Нистагма нет. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Трофика и тонус мышц нормальные. Активные и пассивные движения в полном объёме. СХР с рук D>S, с ног D>S. Патологических нет, брюшные сохранны. Гипестезия правого предплечья. Пальпация остистых отростков и ПВТ безболезненна. В позе Ромберга покачивание с тенденцией к падению назад, координационные пробы выполняет неуверенно. Менингеальных знаков нет. На левой руке в области локтевой ямки,переходя на плечо и предплечие пальпирутся подкожный воспалительный инфильтрат (постиньекционный инфильтрат).
Обследование:
ЭКГ от 18.04.2013г: блокада передней ветви левой ножки, перегрузка левого желудочка.
ЭКГ от 19.04.2013г: без динамики.
ОАК
дата | эритр х 1012 | Hb г/л | тромб.x 109 | лейк.х 109 | э | п | с | м | л | гематокрит | СОЭ мм/час |
18.4..2013г | 4,8 | 150 | 194 | 9,2 | 3 | 6 | 58 | 5 | 28 | — | 14 |
ОАК
дата | эритр х 1012 | Hb г/л | тромб.x 109 | лейк.х 109 | э | п | с | м | л | гематокрит | СОЭ мм/час |
19.04.2013г | 4,6 | 149 | 284 | 7,7 | 2 | 3 | 73 | 1 | 21 | — | 23 |
ОАМ
дата | Кол-во мл | Относ плотность | цвет | прозрачн | реакция | Белок г/л | Глюкоза | Лейк в п/зр | Кетоновые тела | Эпителий плоский | Эритроциты неизм. | Цилиндры гиалиновае | Цилиндры зернист. |
19.04.2013 | 50,0 | 1015 | желт | прозрачная | кисл | 0,06 | отр | 1-3 в п/зр | — | ед | нет | — | — |
Кровь на СЭМ от 19.04.13: отр.
Биохимия крови
дата | АЛТ Ед/л |
АСТ Ед/л | Биллирубин мкмоль/л | Билирубин прямой мкмоль/л | Билирубин непрямой мкмоль/л | Тимол. Ед | Креатинкиназа МВ, Ед/л | Тропонин Т | Миоглобин | Лактатдегидрогеназа, Ед/л | Глюкоза, ммоль/л | Холестерин моль/л | ||||||||||||||||||||
18.04.2013 | 47,4 | 34,9 | 25,2 | — | — | — | отр | отр | Положит. | 399,8 | 7,1 | — | ||||||||||||||||||||
Биохимия крови
дата | АЛТ Ед/л |
АСТ Ед/л | Билирубин мкмоль/л | Тимол. Ед | Мочевина моль/л | Креатинин мкмоль/л |
ЩФ Ед/л | Общий белок г/л | Холестерин моль/л | |||||||
19.04.2013 | 37,2 | 29,5 | 10,8 | 1,4 | 4,9 | 105 | — | — | 4,11 | |||||||
КТ головного мозга от 18.04.14: МСКТ-картина наружной гидроцефалии. Убедительных данных за инфаркт на момент обследования не получено. Динамика КТ и МРТ по усмотрению лечащего врача.
Консультация терапевта от 18.04.13: D.S:ИБС. Постинфарктный кардиосклероз НIIА. Состояние после аорто-коронарного шунтирования (2011 г). Прогрессирующая стенокардия напряжения? Артериальная гипертензия II ст, риск 4. Эрозивный гастродуоденит. Эрозивный эзофагит. Рекомендовано: консультация кардиолога. Консультация кардиолога от 18.04.13: D.S: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Постинфаркный кардиосклероз (ОИМ 2003г). С/п АКШ. ХСНI, ФКII. Одиночная желудочковая экстрасистолия. Артериальная гипертензия II, риск 4. Рекомендовано: продолжить приём: Конкор — 5мг утром, 2,5 мг вечером (под контролем ЧСС), Кораксан — 5 мг утром (по ЧСС), Престариум — 2,5 мг 2 р/д, Тромбоасс — 100 мг вечером, Плавикс – 75 мг вечером, Аторвастатин – 20 мг в ужин, Предуктал МВ – 1 т х 2 р/д , Сиднофарм – по 1 т утром и в обед, ЭКГ в динамике. При необходимости – повторная консультация офтальмолога.
Консультация хирурга от 19.04.13: DS: постинъекционный инфильтрат. Рекомендовано: компресс Димексида с Фурациллином 1:4.
Проведенное лечение: Пентоксифиллин 5,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно; Пирацетам 20,0 в/в струйно; Мексидол 2,0 в/м; Фенорелаксан 1,0 в/М на ночь; Конкор — 5мг утром, 2,5 мг вечером (под контролем ЧСС), Кораксан — 5 мг утром (по ЧСС), Престариум — 2,5 мг 2 р/д, Тромбоасс — 100 мг вечером, Плавикс – 75 мг вечером, Аторвастатин – 20 мг в ужин, Предуктал МВ – 1 т х 2 р/д , Сиднофарм – по 1 т утром и в обед, компресс с Димексидом и фурациллином 1:4.
Рекомендовано: Наблюдение у невролога, кардиолога по месту жительства.
Соблюдать рекомендации специалистов.
Фезам 1 к 3 раза в день 1,5 мес, мексидол 1 т 2 раза в день 1 мес.