NN, 17 лет, находилась на стационарном лечении в АРО 2 XX с 14.05.13. по 16.05.13 с диагнозом: Состояние после повторных эпилептиформных судорожных припадков. Отёк головного мозга. Состояние после аппендэктомии от 13.05.13.
Жалобы при поступлении: не предъявляет из-за тяжести состояния, нарушение сознания, психомоторное возбуждение.
Анамнез заболевания: 13.05.13 – аппендэктомия в условиях YY. В послеоперационном периоде 13.05.13 в 22.35 наблюдались генерализованные тонический судорожный приступ, переведена в АРО, где было ещё 4 приступа, купированы медикаментозно (тиопентал Na, сибазон), на КТ головного мозга – без патологических изменений, люмбальная пункция – ликвор прозрачный, белок – 0,083 г/л, Эр- 0,25. По согласованию с гл. врачом XX переведена для дообследования и лечения. С больной сопровождающих и родственников нет. Данных за хронические соматические заболевания нет.
Неврологический статус: Сознание — оглушение, на осмотр реагирует, сопротивляется осмотру. Психомоторное возбуждение. Продуктивному контакту не доступна. Команды не выполняет. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей Д=S, зрачки Д=S, мидриаз (со слов сопровождающего врача с целью осмотра глазного дна закапывали мидриатики). Реакция на свет вялая, на аккомодацию и конвергенцию снижена. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Глоточный рефлекс сохранён. Походка – лежит на каталке. Тонус и трофика мышц нормальные. Силу мышц не удаётся проверить. СХР: с рук D=S, живые, с ног — D=S, живые. Объем движений в конечностях полный. Брюшные рефлексы сохранены. Ригидность мышц затылка на 2 поперечных пальца, с-м Кернига с 2-х сторон, чётче справа. Патологических стопных знаков нет. Физиологические отправления без особенностей.
Обследование:
ОАК от 14.05.13г. эр 4,1 х 1012 Hb -122г/л, Ht-34,2%, тр 226 х10(9)/л, лейк.- 10,0х109, п-1, с-72, л-17, м-10. СОЭ-25мм/ч.
Б/Х от14.05.13: альфа-амилаза -5,5, АСАТ 47,5ед/л, АЛАТ 41,3 ед/л, Bi общ. 16,2 мкм/л, Тимоловая проба 2,8 ед, глюкоза сыворотки-6,5ммоль/л, кальций – 2,4 моль/л, хлориды – 112.0, мочевина -7,9 моль/л, креатинин-82,1 мкмоль/л, ЩФ – 180,4 Ед/л, общий белок 84,0 г/л.
Исследование гемостаза от 14.05.13: протромбин по квику-76%.
Исследование гемостаза от 15.05.13: протромбин по квику-73,9% протромбиновое время -19,4 сек., МНО-1,24, тромбиновое время – 26,9 с., РФМК – положит., фибриноген – 9,82 г/л.
ОАМ от 14.05.13. Кол-во 50мл, цвет желт, мутная, плотность 1030, р-я кисл., белок 0,4, кетоновые тела – положит., лейк 18-20 в п/зр, эпителий плоский небольшое кол-во, эр неизм. – 60-70 в п/зр.
Диастаза мочи от 14.05.13: 128 Ед/л.
Кровь на СЭМ от 14.05.13: отриц.
ЭКГ от 14.05.13:Синусовый ритм. Нормальная ЭОС. Нарушение репояризации заднее-диафрагмальной и переднее-перегродочной области.
МРТ головного мозга: МР-данных за объемное образование, артерио-венозную мальформацию не получено.
УЗИ ОБП и почек от 14.05.13г. Печень обычной эхогенности, контур четкий, ровный. Размеры правая доля 12,0 х 4,5 х 2,0 см.
УЗИ ОБП от 16.05.13г. – Ткань печени обычной эхогенности, контур ровный, размеры в норме, однородна, воротная вена 1,0 см. Холедох не расширен. Желчный пузырь размер 3,3 х 9 , 4 стенка не утолщена, в полости небольшое количество сгущенного гомогенного компонента желчи. Поджелудочная железа обычной эхогенности, контур четкий, ровный, однородна. Селезенка 11,9 х 5,9см. Однородна, селезеночная вена 0,7см. Почки 11,5 х 5,0 см. Ткань паренхимы до 2,0 см. Контур ровный, диллятации ЧЛС не выявлено. Свободной жидкости в брюшной полости достоверно не выявлено. Петли кишечника не расширены. Умеренно пневмотизированы. Перистальтика прослеживается, несколько ослаблена.
Консультации специалистов:
Консультация терапевта:от 14.05.13 Диагноз: Состояние после эпиприступа. Состояние после аппендэектомии от 13.05.13г. Рекомендовано: ОАК, биохимич. Анализ крови, ЭКГ, хирург, УЗИ органов брюшной полости, лечение у невролога.
Консультация хирурга о 14.05.13г. :Диганоз: Острый аппендицит, состояние после аппендэектомии от 13.05.13г. в условиях Больницы им. Фишера. Рекомендовано: ОАК, УЗИ ОБП.
Консультация эпилептолога от 15.05.13г. – Диагноз: Идиопатическая фокальная эпилепсия? Эпилептическая реакция неясного генеза? Рекомендовано: В противоэпилептическом лечении в настоящее время не нуждается. Назначить противоэпилептическую терапию после сбора дополнительных анамнестических данных.
Консультация психиатра: DS: органическое эмоционально-лабильное расстройство. Рекомендовано: рекситин 20 мг утром длительно.
Консультация уролога: хронический цистит,обострение. Рекомендовано: УЗИ почек и мочевого пузыря. Нолицин 1 таб 2 раза в день 10 дней, канефро 2 таб-3раза в день, отвар мочегонных трав,контроль ОАМ в динамике.
Осмотр ЛОР-врача: субатрофический фаринголарингит. Масляные капли в нос 3кап/сут, ингаляции 2-3 раза в сутки.
Консультация терапевта: от24.01.13 ИБС, кардиосклероз, атеросклероз аорты. ХСНIIа, ФК II. Гипертоническая болезнь III, риск 3. Застойная пневмония ДН)
Консультация терапевта от31.01.13 DS тот же. Физиотенс 0,2 мг 2р/день, контроль калия крови,панангин 1 таб 2 р/день 10 дней с перерывом 20 дней. Повторный осмотр уролога. Уросептики.
Консультация офтальмолога от 16.01.13 ангиопатия сетчатки обоих глаз.
С 25.01.2013 по 30.01.2013 учитывая тяжесть состояния больной с тенденцией к прогрессированию основного заболевания находилась на стационарном лечении в ОРИТ.
Проведенное лечение: эспо-липон 600мг на 200,0 физ.ра-ра в/в кап, метипред 500 мг на 200,0 физ ра-ра в/в кап.,прозерин 1,0 п/к, амитриптиллин 2,0 в/м на ночь №3, омепразол 20 мг по 1 капс 2 раза/сут, престариум 5 мг вечером, нолипрел 1 таб утром,дексаметазон 4 мг в/м, актовегин 5,0 в/в стр, реамбирин 400,0 в/в кап.
Рекомендовано: 1. наблюдение и лечение у невролога и кардиолога по м/ж (выполнять рекомендации специалистов)
3.цитофдавин по 2 таб х 2 раза в день-1 мес;
4.глиатилин 400мг по 1т 3раза в день 2-3 месяца.
5.необходим постоянный медикаментозный контроль АД, продолжить гипотензивную терапию.
6.Контроль ОАМ
Эпилепсия (клин. случай)
