Первая рабочая неделя после отпуска ознаменовалась мрачным событием – у меня в смотровой умер пациент… причём при родственниках… и вот как это было отражено в моей объяснительной:
«Главному врачу ГУЗ ГКБ СМП№XY
QW
От невролога приёмного отделения
Андрея Р.
ОБЪЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Настоящим довожу до Вашего сведения следующее. 05.08.2015 года в 11-15 в ГУЗ ГКБ СМП№XY поступил ER, 84 года, проживающий по адресу: г. N-ск, переулок Тупиковый, дом 13, с направительным диагнозом «ОНМК? ЗНО грудной железы», для нейровизуализации с последующим направлением в ГУЗ ГКБ №9, которая дежурила в тот день по Пролетарскому району. В приёмном отделении он был осмотрен мной, потом передан терапевту (моё руководство обязало меня приглашать терапевта на всех больных старше 40 лет; также при поступлении на работу мне было сказано, что при исключении ОНМК пациенты передаются терапевтам, на которых возлагается ответственность по дальнейшему обследованию и госпитализации). Терапевт TY, в свою очередь, вызвала сосудистого хирурга, пульмонолога, реаниматолога. Больному было сделано ЭКГ, ОАК (эритроциты – 1,3 х 1012 /л, Hb — 76 г/л, лейкоциты – 20,0 х 109 /л), компьютерная томограмма головного мозга (кистозная энцефаломаляция в правой гемисфере головного мозга), рентгенография ОГК и правого плеча (ЗНО средостения). В 12-30 я повторно осмотрел пациента и написал этапный дневник в истории болезни. Далее, я осматривал его трижды, без оставления записи. Пациент находился в тяжёлом состоянии, обусловленном онкологическим заболеванием, а не ОНМК, и врач, направивший его в ГУЗ ГКБ СМП№XY, безусловно это знал.
О пациенте было доложено заведующему приёмным отделением – сначала по телефону, потом лично. Он сказал, что, если никто из вышеперечисленных врачей не выявит показаний для экстренной госпитализации ER в ГУЗ ГКБ СМП№XY, следует направить его в ЛПУ по месту жительства согласно приказа о маршрутизации. Что и было сделано мной примерно в 15-30 после выполнения последнего исследования (описание ЭКГ) – я вызвал КСМП, а выписку и копии всех исследований передал диспетчеру. Пациент не был передан мной дежурному неврологу по смене, так как уже был передан терапевту примерно в 12-10 после выполнения КТ ГМ и исключения ОНМК, в соответствии с вышеупомянутой инструкцией. Таким образом, он должен был быть передан дневным терапевтом ночному, а в мои задачи входило оформить выписку и собрать копии всех исследований, поскольку изначально пациент поступил к неврологу с направительным диагнозом «ОНМК».
В 16-30, по окончанию рабочего дня, я ушёл с работы. (ПОДПИСЬ)»
… и, далее, в протоколе врачебной комиссии:
«05.08.2015 года в 11-15 в ГУЗ ГКБ СМП№XY поступил ER, 25.10.1930 г.р. (84 года), проживающий по адресу: г. N-ск, переулок Тупиковый, дом 13, с направительным диагнозом «ОНМК? ЗНО грудной железы», для нейровизуализации с последующим направлением в ГУЗ ГКБ №9, которая дежурила в тот день по Пролетарскому району. Врач КСМП пояснила, что больной доставлен не по адресу – тяжесть состояния обусловлена онкологическим заболеванием, а терапевт поликлиники №XZ оформил направление в ГУЗ ГКБ СМП№XY под давлением родственников пациента.
В приёмном отделении ER был осмотрен неврологом, который по результату осмотра выставил предварительный диагноз «ОНМК? Лимфостаз правой верхней конечности? Гангрена правой верхней конечности? ЗНО правой грудной железы». Пациент был направлен на компьютерную томограмму головного мозга. Исследование было выполнено только в 12-19 05.08.2015 по причине загруженности томографа, принимавшего, наряду с пациентами приёмного отделения, больных из реанимационных отделений ГУЗ ГКБ СМП№XY. Заключение КТ ГМ: кистозная энцефаломаляция в правой гемисфере головного мозга.
В 12-20 05.08.2015 года невролог исключил диагноз «ОНМК» и написал в своём осмотре диагноз «Энцефалопатия смешанного генеза – дисциркуляторная, дисметаболическая». При этом он не оставил записи в истории болезни о том, что исключает диагноз ОНМК и ставит другой диагноз. В протоколе его осмотра есть запись о том, что он назначает, помимо КТ ГМ, также ОАК, ЭКГ, осмотр терапевта, хирурга, сосудистого хирурга.
ЭКГ: синусовый ритм 69 в минуту, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение процесов реполяризации в миокарде.
Результат общего анализа крови, выполненного лабораторией ГУЗ ГКБ СМП№XY: эритроциты – 1,3 х 1012 /л, Hb — 76 г/л, цветной показатель 1,1; лейкоциты – 20,0 х 109 /л. Заключение терапевта TY от 05.08.2015 12-50: Данных за пневмонию на момент осмотра не выявлено, DS: «ЗНО правой грудной железы. MTS в средостение? Лимфостаз правой верхней конечности». При этом TY назначила консультацию онколога. На момент осмотра она отметила АД 90\60, ЧСС 90, ЧД 20.
12-40 05.08.2015 ER был повторно осмотрен неврологом.
Учитывая тяжесть состояния пациента, на консультацию был вызван заведующий ОРИТ-3. 13-10 05.08.2015 ER был осмотрен зав. ОРИТ-3 UI, заключение: «В госпитализации в ОРИТ-3 не нуждается. Рекомендовано дообследование. При необходимости повторная консультация».
13-20 05.08.2015 – выполнена рентгенограмма органов грудной клетки и правой плечевой кости, заключение: «Образование средостения (?), костно-деструктивных изменений правой плечевой кости не выявлено».
13-40 05.08.2015 ER осмотрен хирургом OP, заключение: «ЗНО правой грудной железы, лимфостаз правой верхней конечности, паховая невправимая грыжа, ЗНО средостения (?)»
Биохимическое исследование крови: Алт 58,5, амилаза 14,2, Аст 127,9, прямой билирубин 28,3, общий билирубин 43,7, креатинин 412,2, общий белок 54,5, мочевина 28,0, натрий 140, калий 7,5.
05.08.2015г, время не указано, ER осмотрен сосудистым хирургом AS: «Облитерирующий лимфостаз. Окклюзия ГВА с обеих сторон. ЗНО правой грудной железы».
15-00 05.08.2015 – осмотр пульмонолога DF, заключение: «ЗНО правой грудной железы. Лимфостаз правой верхней конечности. Миелотоксическая (?) анемия тяжёлой степени. Ишемическая болезнь сердца. Кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 риск 4».
Учитывая результаты исследований и заключения специалистов, принято решение направить пациента на лечение в терапевтическое отделение по месту жительства. 15-00 05.08.2015 в 15-30 вызвана КСМП.
16-40 05.08.2015 ER доставлен в ОРИТ-3, начаты реанимационные мероприятия. При поступлении: АД не определяется, пульс не определяется, дыхание не определяется, кожный покров землистого цвета, гемодинамика не определяется, тоны сердца не определяются, живот безболезненный, перистальтика не определяется.
17-10 реанимационные мероприятия прекращены по причине неэффективности в течение 30 минут.
Посмертный диагноз. Основной: «ЗНО правой грудной железы Т4 N3 M2». Конкурирующий: «Острое нарушение мозгового кровообращения. Ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, кардиосклероз».
Осложнения основного: «Mts в лимфоузлы подмышечно-подключичной области. Лимфостаз правой верхней конечности. Опухолевая интоксикация. Распад опухоли. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ХСН1».
Сопутствующие: «Гипертоническая болезнь 3 риск 4. Паховая грыжа справа»».
Это официальный протокол врачебной комиссии третьего уровня, в котором не указано, что пациент дал остановку дыхания примерно в 16-35 при родственниках, они подняли шум, и санитары быстро перекатили уже труп в реанимацию… где, конечно же, были начаты реанимационные меропрития, продолжавшиеся ровно полчаса…
Да уж, событие мрачное, как дырка в заднице, и чернушное, как сама тьма. Если быть кратким: агонирующего ракового больного любящие родственники доставили в больницу, дабы разлагающееся тело не портило им домашний интерьер. Собственно, банальная ситуация. Для нашего медучреждения пациент непрофильный, поэтому все врачи от него отписались… и никто не мог предугадать, что он врежет прямо в нашем приёмнике. Руководство понимало, что случай достаточно ординарный, непонятен был лишь вопрос, почему пациент так долго пробыл в приёмном отделении – около шести часов. От меня, врача, к которому больной поступил изначально, требовалось как можно быстрее от него избавиться: определившись с диагнозом, переправить в другое место (неважно куда – домой, в другое медучреждение, etc), либо, при невозможности этого («скорая помощь» не принимает вызов, скандальные родственники, и так далее) – оперативно госпитализировать в реанимационное отделение. Чтобы он зажмурился не при родственниках. В истории болезни обнаружилось много «белых пятен»: было непонятно, кто вызвал реаниматолога, кто согласовывал трансфер пациента в другую больницу, кто, хоть и с опозданием, вызвал карету «скорой помощи».
— Что с тобой случилось? – допытывался заведующий. – Почему так тормозил? На тебя это непохоже.
Для нашей больницы нахождение тяжёлого больного в приёмном отделении столь длительное время, более 5 часов, являлось ЧП. Никто не мог понять, как такое могло случиться. Мне самому это было невдомёк.
