Геморрагический инсульт (хирургическое лечение)

Поделиться в соцсетях

Актуальность. В структуре общей смертности инсульт занимает 3-е место и 1-е место среди всех причин инвалидизации. На долю гипертензивных внутримозговых кровоизлияний приходится 10% острых нарушений мозгового кровообращения. Летальность при геморрагическом инсульте составляет 40–50%, а инвалидизация достигает 75%. Заболевание носит социальный характер, поскольку распространено среди трудоспособного населения. Выбор метода лечения зависит от характера кровоизлияния и тяжести состояния больных.

Систематика: в зависимости от расположения кровоизлияния инсультные гематомы подразделяют на:
1. путаменальные — расположены латеральнее внутренней капсулы (встречаются наиболее часто);
2. таламические — расположены медиальнее внутренней капсулы;
3. субкортикальные (лобарные) — расположены близко от коры больших полушарий и часто не распространяются за пределы одной доли мозга;
4. смешанные — при распространении путаменального или таламического кровоизлияния на внутреннюю капсулу;

5. кровоизлияния в мозжечок;
6. кровоизлияние в варолиевый мост.

1, 2, 3, 4 – супратенториальные кровоизлияния; 5, 6 – субтенториальные кровоизлияния.
Показания к хирургическому лечению. Хирургическое лечение показано при:
1. субкортикальной и путаменальной гематоме объемом более 30 см3 (по другим источникам — более 20-30 см3), сопровождающейся дислокацией мозга и выраженным неврологическим дефицитом;
2. при кровоизлиянии в мозжечок объемом более 14 см3 (по другим источникам — более 10-15 см3), приводящем к компрессии IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалии;
3. обсуждается целесообразность хирургического вмешательства при гематомах таламуса объемом более 10 см3 и гематомах ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом.
Абсолютное противопоказание к хирургическому лечению — глубокое угнетение сознания (т.е. менее 7 баллов по шкале комы Глазго),
Относительные противопоказания к хирургическому лечению:
1. возраст старше 70–75 лет;
2. коагулопатия и другие тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая и/или почечно-печеночная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации).
Основная цель хирургического лечения больных с внутримозговым кровоизлиянием (геморрагическим инсультом): максимально полное удаление сгустков крови с минимальным повреждением окружающей паренхимы мозга с целью уменьшения масс-эффекта, увеличения регионального мозгового кровотока, снижения локального и общего внутричерепного давления, уменьшения высвобождения из гематомы нейротоксических веществ.
Факторы, обусловливающие неблагоприятный исход в хирургии инсультов:
1. максимальный диаметр гематомы более 5 см или объем более 80 см3, сопровождающиеся развитием комы;
2. наличие массивного вентрикулярного кровоизлияния (более 20 см3);
3. поперечная дислокация мозга более 8 мм;
4. рецидивирующий характер кровоизлияния.
Виды операций при геморрагическом инсульте (граница между видами приблизительная):
1. жизнеспасающие — вмешательство направлено на устранение поражений жизненно важных структур мозга (ствола);
2. функциональные — вмешательство направлено на устранение поражений функционально важных проводящих путей, например внутренней капсулы.
При геморрагическом инсульте (инсультных гематомах) осуществляют:
1. либо открытые операции;
2. либо операции, заключающиеся в пункции гематомы через небольшое трепанационное отверстие и удаление ее одномоментно с применением различных аспираторов или нейроэндоскопа;
3. либо операции с использованием локального фибринолиза кровоизлияния (в гематоме после пункции и аспирации жидкой части оставляют дренаж, через который в течение определенного времени вводят фибринолитик и выводят лизированную кровь).
Показания к открытым операциям — т.е. к краниотомии, энцефалотомии (во всех др. случаях риск летального исхода или грубого неврологического дефицита после открытого вмешательства такой же как при консервативной терапии):
1. субкортикальные гематомы, гематомы мозжечка и путаменальные кровоизлияния, когда состояние пациента быстро ухудшается — требуется немедленная декомпрессия (у больных с субкортикальными гематомами операцию производят только после выполнения церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации);
2. быстронарастающая дислокация ствола у ранее компенсированного больного с путаменальной гематомой (открытая операция рассматривается как этап реанимационного пособия и ее целью является спасение жизни).
Использование нейроэндоскопа позволяет осуществлять удаление гематомы через небольшое отверстие, но под контролем зрения. Достижения нейронавигации позволили выполнять доступ к небольшим кровоизлияниям, в том числе таламическим и стволовым. Совмещенные с компьютерным томографом навигационные установки позволяют соотносить данные компьютерной томографии с ориентирами на голове больного в режиме реального времени и осуществлять пункцию гематомы из любого, удобного для хирурга и наиболее безопасного доступа.
https://laesus-de-liro.livejournal.com/

Оставить комментарий