Глазное дно исследуется при помощи офтальмоскопа. Оценивается состояние диска (соска) зрительного нерва (видимая при офтальмоскопии начальная, инт-раоку-лярная часть зрительного нерва), сетчатки, сосудов глазного дна.
Наиболее важные характеристики состояния глазного дна — это Цвет диска зрительного нерва, четкость его границ, число артерий и вен (обычно это число варьирует от 16 до 22), наличие пульсации ^н, любые аномалии или патологические изменения (геморрагии, экссудат, изменение стенок сосудов в области желтого пятна (маку-Ль0 и на периферии сетчатки).
Признаки нарушения. Отек диска зрительного нерва характеризуется выбуханием соска зрительного нерва (диск выстоит над уровнем сетчатки и вдается в полость глазного яблока), его покраснением (сосуды на диске резко расширены и переполнены кровью); границы диска нечеткие, увеличено число сосудов сетчатки (более 22), вены не пульсируют, имеются геморрагии. Двусторонний отек диска зрительного нерва, или застойный сосок зрительного нерва, наблюдается при повышении внутричерепного давления (объемный процесс в полости черепа, гипертоническая энцефалопатия и др.). Острота зрения первоначально, как правило, не страдает. Если своевременно не устранить повышение внутричерепного давления, постепенно развиваются снижение остроты зрения и слепота вследствие вторичной атрофии зрительного нерва.
Застойный диск зрительного нерва необходимо дифференцировать с воспалительными изменениями (папиллит, неврит зрительного нерва) и ишемической невропатией зрительного нерва. В этих случаях изменения диска чаще односторонние, типичны боль в области глазного яблока и снижение остроты зрения. Бледность диска зрительного нерва в сочетании со снижением остроты зрения, сужением полей зрения, снижением зрачковых реакций типичны для атрофии зрительного нерва. Атрофия зрительного нерва развивается при многих заболеваниях, поражающих этот нерв (воспалительных, дис-метаболических, наследственных). Первичная атрофия зрительного нерва развивается при поражении зрительного нерва либо хиазмы, при этом диск бледный, но имеет четкие границы. Вторичная атрофия зрительного нерва развивается вслед за отеком соска зрительного нерва, границы диска вначале нечеткие. Избирательное побледнение височной половины диска зрительного нерва может наблюдаться при рассеянном склерозе, однако эту патологию легко спутать с вариантом нормального состояния соска зрительного нерва. Пигментная дегенерация сетчатки может наблюдаться при дегенеративных или воспалительных заболеваниях нервной системы. К числу других важных для невролога патологических находок при осмотре глазного дна относятся артериовенозная ангиома сетчатки и симптом вишневой косточки. Последний служит характерным признаком многих форм ганглиозидов и представляет из себя белый или серый округлый очаг в области макулы, в центре которого расположено вишнево-красное пятно. Его происхождение связано с атрофией ганглиозных клеток сетчатки и просвечиванием через нее сосудистой оболочки.
Ill, IV и VI пары. Глазодвигательный (п. oculomotorius), блоковый (п. trochlearis) и отводящий (п. abducens) нервы
Глазодвигательный нерв имеет двигательные волокна, иннервирую-щие медиальную, верхнюю и нижнюю прямые мышцы глазного яблока, нижнюю косую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко, и вегетативные волокна, которые, прерываясь в ресничном ганглии, иннервируют внутренние гладкие мышцы глаза — сфинктер зрачка и ресничную мышцу.
Блоковый нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, а отводящий нерв — наружную прямую мышцу глазного яблока (рис. 4).
Симптомы. Выясняем, есть ли у пациента диплопия и как располагаются двоящиеся предметы — по горизонтали (патология VI пары), по вертикали (патология III пары) или при взгляде вниз (поражение IV пары).
Монокулярная диплопия может наблюдаться при внутриглазной патологии, приводящей к дисперсии световых лучей на сетчатке (при астигматизме, заболеваниях роговицы, при начинающейся катаракте, кровоизлиянии в стекловидное тело) или при истерии; она не возникает из-за паралича наружных (поперечнополосатых) мышц глаза.
Ощущение мнимого дрожания предметов (осциллопсия) может наблюдаться при вестибулярной патологии и при некоторых формах нистагма.
Глазное дно и его исследование
