Скелетно-мышечная боль – это боль, источником которой являются мышцы, суставы и связки. Следует различать мышечный компонент в скелетно-мышечном болевом феномене (который присутствует облигатно) и собственно мышечно-скелетный, имеющий полиморфные клинические феномены, о которых речь пойдет ниже. Как правило, мышечно-скелетные боли объединяют мышечно-тонический синдром, миофасциальный синдром и фибромиалгический синдром [►]. Несмотря на то, что при острой скелетно-мышечной боли точное выявление источника болевой импульсации в большинстве случаев может оказаться затруднительным, она [т.е. боль] в подавляющем большинстве случаев является доброкачественным и, как правило, самоограничивающимся состоянием.
Факторы, способствующие формированию мышечно[-скелетной] боли: 1. структурные (в т.ч. антропометрические) особенности строения тела (в т.ч. на воне патологии опорно-двигательного аппарата), вызывающие нефизиологическое длительное или постоянное напряжение мышц (например, асимметрия длины ног, тазового кольца); 2. позное напряжение: использование неудобной мебели, неправильная рабочая поза, приводящая к перегрузке отдельных групп мышц, длительная иммобилизация (в т.ч. на фоне патологии опорно-двигательного аппарата); 3. перерастяжение мышцы, наблюдаемое при выполнении «неподготовленного» движения; 4. механическое сдавление мышц (например рюкзаком, ремнем, тесной одеждой); 5. нарушение обмена веществ или питания; 6. воздействие низкой температуры; 7. сопутствующие психогенные расстройства; 8. прямое или рефлекторное влияние патологии нервной системы и/или внутренних органов на функционирование мышц, имеющих с ними единую иннервацию.
Мышечная боль может ощущаться локально в отдельных частях пораженной мышцы, распространяться на всю мышцу и ощущаться в областях, расположенных на расстоянии от пораженной мышцы (отраженная боль). Типично мышечная боль описывается пациентами как «ноющая», «сжимающая», «тянущая», «сверлящая», «разлитая». Паттерны боли, отраженной от мышц, детально описаны J.Travell и D.Simons (1989). Наиболее выражена миогенная боль при нагрузке на пораженную мышцу. Она также может возобновляться при нагрузке на мышцу после ее отдыха, например после сна. Часто это сопровождается ощущением «скованности» в мышце и необходимостью «разогреть» и «разработать» ее для уменьшения болезненности и скованности при движении. В отличие от суставной (см. далее), такая боль, как правило, возобновляется или усиливается при возрастании нагрузки на мышцу. Другим вариантом развития мышечной боли является боль в покое, которая значительно усиливается после физической нагрузки («непереносимость нагрузки») и отмечается у пациентов с фибромиалгией. При этом боль, связанная с «непереносимостью нагрузки», может сохраняться в течение нескольких дней, затрудняя физическую реабилитацию пациента. Показано, что большая болезненность отмечается в так называемых «статических» (тонических) мышцах, находящихся в состоянии длительного напряжения для поддержания определенного положения тела, т.е. несущих позную нагрузку. Примером такой «статической» мышцы является надостная мышца. В отличие от «статических» мышц «фазические» «включаются» только при необходимости выполнения движения. Примером «фазической» мышцы является четырехглавая мышца бедра, которая задействуется только при динамической нагрузке. Среди мышц тазового пояса и мышц спины наиболее подвержены формированию хронического напряжения трехглавая мышца голени, прямая мышца бедра, напрягатель широкой фасции, грушевидная мышца, квадратная мышца поясницы и все разгибатели позвоночника (следует помнить: у здорового человека с высокой частотой выявляется болезненность и уплотнения при пальпации «статических» мышц, что следует учитывать при обследовании больных). Визуально можно определить изменение контура, «выбухание» пораженной мышцы (группы мышц), которая при пальпации может иметь повышенную плотность. Произвольные движения с вовлечением спазмированной мышцы совершаются в неполном объеме. При невроортопедическом обследовании пальпаторно определяют болезненность мышц, суставов и связочного аппарата (в «заинтересованном» участке тела). В ряде случаев при легкой пальпации с давлением около 4 кг можно выявить множественные болезненные участки, локализующиеся в разных частях тела – тендерные точки, характерные для фибромиалгии. Для скелетно-мышечных болевых синдромов не характерны какие-либо изменения в неврологическом статусе пациента, однако в отдельных случаях миофасциального болевого синдрома (МФБС), когда напряженная мышца сдавливает сосудисто-нервный пучок или нерв, отмечаются парестезии, реже – гипалгезия или гипералгезия в зоне иннервации соответствующего нерва. Возможны преходящие двигательные и вегетативные [рефлекторные] расстройства в виде отечности и негрубого изменения окраски кожи в дистальных отделах конечности. Неанатомическое («ампутационное») распределение чувствительных и двигательных нарушений отражает, как правило, их психогенное происхождение; также на психогенное происхождение [болей] указывает распространенная болезненность мягких тканей даже при легкой, поверхностной пальпации, что отражает наличие психологического неблагополучия (неадекватное болевое поведение). Боль в мышцах может быть локальной и распространенной. Состоянием, для которого характерна локальная боль в мышце, сопровождающаяся формированием отраженной боли, является МФБС. К формированию распространенной боли в мышцах приводят системные заболевания соединительной ткани, полимиозит, фибромиалгия. Основной проблемой в идентификации мышцы в качестве источника БС является невозможность ни по локализации, ни по характеру боли точно определить, является ли мышца непосредственным источником локальной боли или она «включается» рефлекторно вместе с развитием отраженной боли. Даже полное клиническое обследование не всегда позволяет решить этот вопрос. Примером может служить боль в подвздошной и паховой области, связанная со спазмом подвздошно-поясничной мышцы, которая может «включаться» в патологический процесс при афферентации от пораженных органов брюшной полос
ти или забрюшинного пространства (например, при формировании ретроперитонеального абсцесса). При этом напряженная мышца сама может становиться значимым источником болевой импульсации, «маскируя» соматическую патологию. Локальная болезненность мышц при пальпации может являться проявлением как периферической (при локальной боли), так и центральной сенситизации. Примерами первого состояния может являться локальная боль при пальпации триггерных зон при МФБС, второго – боль, возникающая при пальпации «чувствительных» (тендерных) зон при фибромиалгии. При наличии в структуре скелетно-мышечной боли связочно-суставного компонента, боль приобретает следующие черты: механический ритм (то есть паттерн) болей (возможны ночные боли), появление (или усиление) метеочувствительности (интраартикулярных барорецепторов), «стартовая боль», «блокады» [сустава] и т.д.
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
Клиническая феноменология скелетно-мышечной боли
