Проблема марганцевой энцефалопатии имеет не только медицинскую, но и социальную значимость, поскольку страдают люди подросткового и молодого возраста и даже после прекращения приема суррогатных наркотиков происходит прогрессирование инвалидности больных. Это диктует необходимость настороженности врачей всех специальностей, а особенно невропатологов, наркологов и психиатров, в отношении развития подкорковой симптоматики у лиц молодого возраста.
Марганцевая энцефалопатия развивается при употреблении суррогатных наркотиков, приготовленных на основе марганца и психостимулирующих препаратов (эфедрина). Эфедрин входит в состав препарата солутан, а вещества, сходные с ним по механизму действия (фенилпропаноламин), содержатся в препаратах Колдакт и Эффект. Эти психостимулирующие средства, доступные как по цене, так и по возможности приобретения в аптеках без рецепта, смешивают с перманганатом калия и уксусом, и полученную смесь вводят внутривенно.
Следует учитывать, что марганец играет важную роль в развитии и функционировании нервной системы и организма в целом, он входит в состав ряда ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах, в том числе супероксиддисмутазы и глутаминсинтетазы, но в избыточных количествах этот микроэлемент оказывает нейротоксическое влияние.
В норме содержание марганца в головном мозге относительно невелико и неодинаково в разных его отделах. Оно максимально в бледном шаре, черной субстанции, таламусе, где, по-видимому, ввиду высокой активности нейронов наиболее высока интенсивность окислительно-восстановительных процессов и соответственно потребность в марганце. Последний может попадать в мозг разным путем: благодаря облегченной диффузии, активному катионному транспорту, эндоцитозу в эндотелиальных клетках мозга (в комплексе с трансферрином). Нейроны прилежащего ядра, скорлупы и хвостатого ядра несут наибольшее количество трансферриновых рецепторов, захватывающих комплекс марганец-трансферрин, который с аксоплазматическим током попадает в бледный шар и черную субстанцию.
Поскольку содержание марганца во внутривенно вводимой смеси в десятки раз превышает количество этого иона [марганца], обычно поступающее с пищей, выводящие марганец механизмы не справляются с повышенной нагрузкой, что приводит к быстрому увеличению концентрации марганца в крови, а затем и в мозге, особенно в зонах, где имеются специальные механизмы, накапливающие этот элемент. Следует учитывать, что при внутривенном введении период полувыведения марганца в четыре раза выше (около 40 суток), чем при приеме той же дозы внутрь.
При применении суррогатных наркотиков страдает преимущественно экстрапирамидная система. Марганец, как было отмечено выше, избирательно накапливается в структурах экстрапирамной нервной системы (в базальных ганглиях и ядрах ствола головного мозга) — в медиальном сегменте бледного шара и ретикулярной части черной субстанции. В меньшей степени поражаются хвостатое ядро, скорлупа, субталамическое ядро. В отдельных случаях страдают также кора лобных и теменных долей, мозжечок и гипоталамус. Накопление марганца в мозговой ткани приводит к уменьшению числа нейронов и глиозу.
После прекращения поступления марганца в организм полное восстановление происходит редко, хотя и возможно некоторое улучшение, но оно не коррелирует с уменьшением концентрации марганца в организме. Более того, заболевание может прогрессировать даже после того, как накопление марганца в базальных ганглиях перестает выявляться при МРТ. Эти данные подтверждают мнение, что накопление марганца является лишь пусковым фактором долгосрочного дегенеративного процесса, который, будучи запущен, может в дальнейшем реализовываться уже при нормальном содержании марганца в ткани. Тем не менее, как показывают исследования, ускорение выведения марганца с помощью хелатирующего соединения (например, кальциево-натриевой соли этилендиаминтетраацетат [ЭДТА] натрия) может предупреждать дальнейшее прогрессирование симптоматики.
Экспериментальные данные показывают, что повреждение нейронов при марганцевой интоксикации происходит уже в первые часы отравления, но клинические проявления могут развиваться постепенно. Патогенез повреждения остается неясным. Приведем основные данные, которые получены в ходе экспериментальных исследований.
Двухвалентный ион Mn2+, образующийся в результате восстановления перманганата калия, обладает высокой комплексообразующей способностью и легко проникает через гематоэнцефалический барьер, кумулируется в митохондриях и лизосомах. Угнетая активность митохондриальных ферментов, он вызывает нарушения в митохондриальной дыхательной цепи переноса электронов и инициирует реакции перекисного окисления липидов. В результате образуются высокотоксичные соединения, что приводит к необратимым модификациям нуклеиновых кислот и белков, нарушению целости мембраны нейрона, высвобождению эксайтотоксических медиаторов (например, аминокислоты — глутамат) и избыточному поступлению Са2+ внутрь клетки.
Предполагают, что марганец в своей восстановленной [токсичной] форме (Mn3+) способствует развитию окислительного стресса. Особая опасность развития окислительного стресса в ЦНС определяется интенсивностью окислительного метаболизма мозга, утилизирующего до 50% всего кислорода, при значительно более низкой активности антиоксидантных систем в сравнении с другими органами. В развитии окислительного стресса, возможно, играет роль и токсическое действие суррогатного психоактивного вещества, который стимулирует высвобождение и предотвращает обратный захват катехоламинов, а также угнетает активность моноаминоксидазы. Известно, что катехоламины и в частности дофамин вызывают в определенных концентрациях нейротоксический эффект. Кроме того, токсичный Mn3+ участвует в окислении дофамина с образованием токсичных хинонов и гидроксильных радикалов и тем самым провоцирует окислительный стресс. Избирательность поражения базальных ганглиев объясняют высоким содержанием в них окислительных ферментов, что является условием превращения нетоксического (Mn2+) в токсический (Mn3+). Токсическое действие марганца может быть связано также со стимуляцией синтеза оксида азота в астроцитах и микроглии, индукцией хронического воспалительного процесса. Появляется также все больше данных о том, что при марганцевой интоксикации первично страдают астроциты, а поражение нейронов является следствием глиальной дисфункции. Именно астроциты контролируют концентрацию марганца в мозге и на них приходится первый удар марганцевой интоксикации. Поврежденные астроциты могут утрачивать способность захватывать и обезвреживать избыточные количества возбуждающей аминокислоты глутамата, что способствует эксайтотоксическому эффекту.
Результаты патоморфологических исследований, а также данные функциональной нейровизуализации свидетельствуют о том, что при марганцевом отравлении во внутреннем сегменте бледного шара и в ретикулярной части черной субстанции в наибольшей степени страдают проекционные ГАМК-ергические нейроны. Дофаминергические нигростриарные нейроны компактной части черной субстанции остаются относительно сохранными. В результате поражения базальных ганглиев нарушается функционирование корково-подкорковых кругов и паллидарно-стволовых связей, что приводит либо к лишению лобных и стволовых структур афферентации от базальных ганглиев, либо последние получают ее в искаженном виде, что вызывает сложную комбинацию двигательных, а также нейропсихологических нарушений.
Марганец, обладающий свойствами парамагнетика, при МРТ в Т1-режиме повышает интенсивность сигнала от тканей, в которых накапливается, прежде всего, от бледного шара и среднего мозга (в проекции ретикулярной части черной субстанции). Эти изменения носят двусторонний симметричный характер.
Неврологическая симптоматика может возникать как на фоне употребления суррогатных наркотиков, так и через какое-то время после его прекращения, при этом формируются выраженный подкорковый и псевдобульбарный синдромы, пирамидная недостаточность, а также комплекс вегетативных нарушений. По-видимому, вероятность и быстрота развития симптомов определяется не только количеством введенного препарата, но и индивидуальными особенностями метаболизма, в том числе марганца.
Первым проявлением подкоркового синдрома является постуральная нестабильность с нарушением акта ходьбы и частыми падениями, преобладают явления гипокинезии и в меньшей степени ригидности.
Отмечается также дистонический синдром в виде дистонии стоп, что приводит к формированию характерной походки на ротированной или супинированной стопе, на носочках, «петушиной» или «балетной» походки. Реже встречаются дистония верхних конечностей, синдром спастической кривошеи и другие гиперкинезы.
Псевдобульбарный синдром проявляется выраженной дисфагией, дисфонией и дизартрией, насильственным плачем и смехом (он может объясняться растормаживанием понтоцеребеллярных путей в результате повреждения подкорково-стволовых связей и дисфункцией серотонинергических структур).
Пирамидный синдром обычно бывает нерезко выраженным, в основном преобладают явления нижнего парапареза.
Мозжечковый синдром встречается достаточно редко в виде статической и динамической атаксии [►].
Синдром вегетативной дисфункции проявляется колебаниями артериального давления, чаще встречается артериальная гипотония, акрогипергидрозом, гиперсаливацией, нарушением потенции.
Имеется сходство клинических проявлений марганцевой энцефалопатии и прогрессирующего надъядерного паралича. При обоих заболеваниях отмечаются выраженная постуральная неустойчивость, грубый псевдобульбарный синдром, дистонические проявления, резистентность паркинсонизма к препаратам леводопы. По-видимому, это сходство предопределяется тем обстоятельством, что при обоих заболеваниях преимущественно страдают медиальный сегмент бледного шара и ретикулярная часть черной субстанции. Клиническое сходство с прогрессирующим надъядерным параличом усиливается своеобразием возможных глазодвигательных нарушений: гипометрия и замедленность произвольных вертикальных саккад, а также «истощение» произвольных саккад, направленных вниз, при быстрых альтернирующих перемещениях взора в вертикальной плоскости. По-видимому, эти расстройства могут объясняться нарушением связей ретикулярной части черной субстанции с нейронами глубинных слоев верхних бугорков четверохолмия, которые в свою очередь регулируют активность нейронов среднего мозга, генерирующих саккадические движения глаз.
► Возникают психические и когнитивные расстройства. Данные нейропсихологического анализа указывают на преимущественное вовлечение глубинных отделов мозга со вторичной дисфункцией лобных долей и позволяют связать когнитивный дефект с нарушением функционирования фронтостриарных систем. При этом нарушение функционирования корково-подкорковых кругов, предположительно лежащее в основе нейропсихологических расстройств, может быть обусловлено поражением не только паллидума, но и хвостатого ядра. Психические нарушения обычно возникают в острой фазе интоксикации и проявляются возбуждением, бредом и галлюцинаторным синдромом.
(!) Марганцевая энцефалопатия практически всегда приводит к почти полной инвалидности больных. Наиболее инвалидизирующими симптомами являются постуральная нестабильность, дистонический и псевдобульбарный синдромы.
Стадии марганцевой энцефалопатии (Центр экстрапирамидных заболеваний нервной системы МЗ РФ):
1. стадия начальных проявлений, в которой преобладают эмоционально-личностные нарушения в виде доминирования апатико-абулического синдрома, снижение инициативы, как двигательной, так и психической; очень часто развиваются диссомнические расстройства, отмечается или повышенная сонливость, или диссомнии в ночное время без каких-либо неврологических проявлений;
2. стадия манифестации и прогрессирования неврологических симптомов, которая, как правило, возникает, когда больной прекращает принимать наркотики; характеризуется появлением и нарастанием синдрома паркинсонизма, псевдобульбарного синдрома в сочетании с вегетативными и мозжечковыми расстройствами;
3. стадия относительной стабилизации неврологических симптомов наблюдается в 40 % случаев, когда у больного отмечается стабилизация неврологической симптоматики, но имеется стойкий неврологический дефицит; при этом в течении болезни могут прослеживаться некоторые флюктуации ухудшения в виде декомпенсации, нарастания клинической симптоматики или, наоборот, в виде их незначительного регресса.
4. [в 30 % случаев отмечается] стадия регресса неврологических симптомов; к сожалению, это не полный регресс неврологической симптоматики, а только уменьшение ее выраженности.
Как правило, течение заболевания (марганцевой энцефалопатии) выглядит следующим образом: первыми клиническими проявлениями марганцевой энцефалопатии являются речевые нарушения, часто в комбинации с псевдобульбарным синдромом, а также в подавляющем большинстве случаев с нарушениями ходьбы; эти нарушения прогрессируют в течение нескольких месяцев, после чего наступает период относительной стабилизации, а затем отмечается либо умеренный регресс основных проявлений, либо периодическое нарастание клинических симптомов, чередующееся с периодами ремиссии.
Выделяют три степени тяжести марганцевой энцефалопатии:
1. легкая степень: у больного наблюдается незначительная постуральная нестабильность, фокальные дистонии, не нарушающие двигательную функцию больного, нет или имеются легкие проявления псевдобульбарного синдрома в виде легкой дизартрии и дисфонии;
2. средняя степень: у больного наблюдается умеренно выраженная постуральная неустойчивость с редкими падениями, умеренные мультифокальные дистонии и умеренно выраженный псевдобульбарный синдром;
3. тяжелая степень [обусловливающая выраженную инвалидность]: у больного наблюдаются грубейшая постуральная нестабильность с очень частыми падениями, выраженные мультифокальные дистонии, существенно нарушающие походку и другие двигательные функции больного, псевдобульбарный синдром.
Основное лечение марганцевой энцефалопатии: назначение антиоксидантов, нейропротекторов и метаболических препаратов.
Поскольку паркинсонизм при интоксикации марганцем связан с поражением не нигростриарных дофаминергических, а паллидарных нейронов, неудивительно, что лишь в небольшой части случаев можно добиться уменьшения симптомов паркинсонизма с помощью дофаминергических средств (препаратов леводопы и агонистов дофаминовых рецепторов). Возможности коррекции дистонического гиперкинеза связаны главным образом с холинолитиками и введением препаратов ботулотоксина.
Следует обратить внимание на необходимость коррекции психопатологических синдромов и особенно депрессии, которая может скрываться за маской эмоционального безразличия. В коррекции аффективных нарушений, а также насильственного смеха определенную роль могут играть селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
Марганцевая энцефалопатия
