NN, 33 года, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 06.11.13 по 20.11.13 с диагнозом:
Мигрень без ауры с частыми мигренозными пароксизмами, декомпенсация.
Микроаденома гипофиза, гормонально-неактивная. Ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Жалобы при поступлении: на ежедневные головные боли в правой половине, с иррадиацией в правый глаз преимущественно давящего характера, усиливающиеся при физической нагрузке и психо-эмоциональном перенапряжении, сопровождающиеся тошнотой. Факторы, провоцирующие данные головные боли-продукты( орехи, шоколад, алкоголь, сыр), изменение климата.
Анамнез заболевания: со слов вышеуказанные жалобы беспокоят порядка 15 лет. Боли носят периодический характер. Обострения около 2 раз в неделю. 04.11.2013 почувствовала ухудшение состояния в виде увеличения частоты и интенсивности головных болей, что и послужило поводом для обращения в XX для дообследования и лечения.
Общее состояние: удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=15/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД=110/70мм рт. ст. PS=80, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без особенностей.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактна, ориентирована. Звуки, запахи, цвета различает. Реакция на свет живая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S. Лицо симметричное. Положение языка по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Походка не изменена. Трофика и тонус мышц в норме. Сила мышц 5б. активные и пассивные движения в полном объёме. Сухожильные рефлексы: с рук — D=S, с ног D=S, живые. Брюшные рефлексы сохранены. Чувствительность сохранена. Пальпация остистых отростков безболезненна. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет уверенно. Патологических стопных и менингеальных знаков не выявлено.
Обследование:
ОАК от 07.11.13г.: эр – 4,5 х 1012 г/л, Hb — 148 г/л, тромб. – 275, лейк. – 5,2 х 109 г/л , п-1, с – 65,
л – 22, м – 6, СОЭ – 6 мм/ч.
Биохимическое исследование крови от 07.11.13г.: – АЛТ 14,3 Ед/л, АСТ 17,4 Ед/л , общ. билирубин 16,4 мкмоль/л, глюкоза 4,4 ммоль/л, мочевина 5,0 ммоль/л, креатинин 70,7 мкмоль/л, холестерин 4,15 ммоль/л, общий белок 77,2 г/л.
Кровь на СЭМ от 07.11.13г – отрицательно.
ОАМ от 07.11.13г.: кол-во- 30 мл, желт., прозрачная, реакция кислая, белок- 0,01 г/л, эп. пл. – небольшое кол-во , лейк. – единич. в п/з., соли-оксалаты ед.в.п.з.
ЭКГ от 07.11.13г.: Дистрофические изменения в миокарде.
Кал на я/глист от 07.11.13г – не обнаружено
Консультация эндокринолога от 13.11.13 г.:
Ds: Микроаденома гипофиза, гормонально-неактивная.
Рекомендовано: наблюдение у эндокринолога по м/ж
Консультация нейрохирурга: Ds: Микроаденома гипофиза, гормонально-неактивная, рекомендовано наблюдение у нейрохирга по месту жительства, МРТ головного мозга в динамике через 6 месяцев.
Лечение: Церебролизин 5.0 на 200.0 физ. р-ра, Цианкобаламин 500 Ед-1.0 п/к, Пиридоксина гидрохлорид 5%-1.0 п/к, Ревалгин 5.0 в/м при приступе, Пирацетам 20%-5.0 в/в струйно, Ремаксол 400 мл в/в капельно, Диакарб 250 1т. 2 р/д, Омепразол 20 мг. на ночь, Атаракс (свой) 25 мг. 1.т 2 р/д
Рекомендовано: — наблюдение невролога по месту жительства;
— Т. Беллатаминала по 1 т 3 раза в день 1-3 мес.
Т. Актовегина 1 т х 3раза 1мес.
Т. Атаракса 25 мг. 0,5 т. утро+ 1 т. обед+1 т. на ночь 1 мес.
Т. Феварина 50- 100 мг 1 таб. утро, при необходимости + 1таб. в обед. 3-6 мес.
Выдана справка с 06.11.13 по 20.11.13., к труду с 21.11.13.
мигрень (клин. случай)
