NN, 84 лет, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 24.12.13 по 09.01.14 г. с диагнозом:
Распространенный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением шейного, грудного отделов позвоночника, хронический болевой, корешковый синдромы, обострение. Первичный сенильный остеопороз. Многоузловой эутиреоидный зоб.
Жалобы: На боли в шейном, грудном отделах позвоночника, в межреберных промежутках, в подлопаточной области. Боли носят постоянный, диффузный характер.
Анамнез заболевания: Болеет длительное время. Последнее обострение 17.12.13г. Самостоятельно не лечилась, госпитализирована в связи с усилением болевого синдрома.
Неврологический статус на момент поступления: Сознание ясное, контактна, ориентирована. Звуки, запахи, цвета различает Зрачки D=S , глазные щели D<S. Реакция на конвергенцию, аккомодацию снижена. Недоведение глазных яблок в обе стороны. Нистагма нет. Лицо симметричное, язык по средней линии. Реакция на свет вялая. Болезненность в тригеминальных точках отсутствует. Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены. Чувствительность на лице сохранена.Активные, пассивные движения в полном объем. Сух. рефлексы с рук D>S , с ног D=S снижены. Ахилловы рефлексы D=S, отсутствуют. Гипестезия в правой руке, преимущественно в дистальных отделах. Тонус мышц, трофика не изменены. Сила мышц: в руках 3 б, в ногах 3 б. Брюшные рефлексы вызываются. Пальпация паравертебральных точек и остистых отростков в шейном, грудном, пояснично- крестцовом отделах позвоночника болезненна. Положительный симптом Нери. Напряжение трапециевидных мышц II ст. по Попелянскому. В позе Ромберга покачивание без разницы сторон. Координационные пробы выполняет не уверенно. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
Общий анализ крови
| ЭЦ | ГГ | ТЦ | ЛЦ | Бф | Эф | ПЯд | СЯд | ЛФ | МЦ | СОЭ | |
| 25.12.13 | 4,0 | 123 | 329 | 8,0 | _ | _ | 9 | 73 | 14 | 4 | 13 |
| 30.12.13 | 3,9 | 121 | 278 | 10,9 | _ | 6 | 1 Юные- 1 | 67 | 19 | 6 | 16 |
Биохимический анализ крови:
*От 25.12.13: АЛТ – 22,5 ЕД/л; АСТ – 25,2 ЕД/л; Билирубин – 9,1 мкмоль/л; Тимоловая проба – 1,8 Ед; Мочевина – 11,7 моль/л; Креатинин – 180,6 мкмоль/л; Холестерин – 5,65 моль/л; Глюкоза – 6,4 .
*От 30.12.13: Калий – 4,72 ммоль/л; Натрий – 143,4 ммоль/л; Кальций – 3,51 моль/л; Хлориды – 106,6 ммоль/л; Магний – 0,81 ммоль/л; Фосфор – 2,80 ммоль/л.
Общий анализ мочи:
| Дата | К-во мл | Цвет | Прозрачн | Реакция | Белок г/л | Плотность | Эпителий плоский | Лейкоциты в п/зр | Соли |
| 25.12.13 | 20,0 | желт | прозрачная | кислая | 0,11 | м/мочи | Единичный в ПЗ | 2-3 в ПЗ | Оксалаты, незначит. кол-во. |
| 30.12.13 | 60,0 | желт | сл. мутная | кислая | 0,04 | 1012 | Большое к-во в ПЗ | 20-25 в ПЗ Эритроциты неизм. – 3-4 в ПЗ | _ |
СЭМ от 25.12.13 – отриц.;
ЭКГ
*От 25.12.13: Синусовая брадикардия. Внутрипредсердная блокада 1 ст. Признаки гипертрофии левого желудочка. Локальные нарушения внутрижелудочковой проводимости.
*От 05.01.14: Синусовая брадикардия, ЧСС=62-52 в `. Единичная предсердная экстрасистола. По сравнению с ЭКГ от 25.12.13 – неотчётливая динамика.
КТ шейного, грудного отделов позвоночника от 25.12.13: МСКТ картина выраженного дегенеративно-дистрофического процесса (остеохондроза, спондилоартроза, спондилеза). Дегенеративные изменения в губчатом веществе позвонков и остеопороз на фоне инволютивных изменений. Объемное образование в левой доле щитовидной железы.
УЗИ щитовидной железы от 26.12.13: Щитовидная железа расположена типично. Правая доля 5,2х2,6х2,2 см, перешеек 0,6 см, левая доля 5,7х3,2х3,6 см. Ткань щитовидной железы нормальной эхогенности, контур ровный, четкий, структурно неоднородна, васкуляризация ее усилена. Справа в полюсах, слева- диффузно, в средней трети, и нижнем полюсе формируя конгломерат, визуализируются полиморфные, но структурированные, эхоизогенные образования с достаточно ровным контуром, смешанной васкуляризации, максимальным размером справа-1,1х0,7х1,1 см, слева – общий размер конгломерата 5,0х2,7х4,6 см(узлы). Слева в верхнем полюсе визуализируется кальцинат размером 0,6 см.
Остеоденситометрия от 27.12.13: В проксимальном отделе левого бедра определяется снижение костной массы – остеопороз. В поясничном отделе позвоночника определяется снижение костной массы, остеопения LIII-LIV позвонков, остеопороз LII-LIII позвонков.
Осмотр эндокринолога от 30.12.13: DS: Первичный сенильный остеопороз. Многоузловой эутиреоидный зоб.
Рекомендовано:
— в плановом порядке: кровь на ТТГ, тиреоглобулин;
— планово: консультация хирурга-эндокринолога, пункционная биопсия щитовидной железы;
— диета, богатая кальцием;
— препараты кальция в суточной дозе 1000 мг/сут (Кальций D3 Никомед по 1 таб х 2 р/сут, или Кальцемин Адванс, или Кальций Сидико);
-Миакальцик (Препарат вводят п/к или в/м в суточной дозе 100 МЕ в течение 2-4 недель; с продолжением лечения с введением по 100 МЕ через день в течение срока до 6 недель).
ИЛИ (возможен приём амбулаторно по м/ж):
-Бивалос по 1 саше вечером (перед приёмом ВНИМАТЕЛЬНО прочитать инструкцию). Запивать водой, принимать натощак; приём препаратов кальция за 2 – 2,5 часа до приёма Бивалоса. Либо один из нижеперечисленных препаратов:
-Теванат по 1 таб – 10 мг х 1 р/сут, или по 1 таб – 70 мг х 1 р/нед. Таблетку принимают целиком, запивая стаканом воды, НЕ МЕНЕЕ чем за 30 мин. до первого приёма пищи, напитков или других лекарственных средств. Препарат запивают ТОЛЬКО обычной водой;
-Осталон (Фосаванс или Фосамакс) 70 мгх 1 р/нед (см. выше).
Лечение: -Р-р Пентоксифиллин 5,0 на 200,0 физ. раствора в\в капельно;
-Р-р Диклофенака 3,0 в\м.
-Р-р Пиридоксин гидрохлорид 5%-1,0 п\к.
-Р-р Цианокобаламин 500 мкг п\к.
-Таб. Фамотидин 20 мг 2 р. в день.
-Таб. Ацекардол 100 мг в 1700.
-Таб. Симвастатин 20 мг в 1800.
-Таб. Лориста 50 мг 2 р\день.
-Таб. Индап 2,5 мг утром.
-Таб. Амлодипин 10 мг в 2000.
-Таб. Бидоп 2,5 мг в 700.
-Таб. Физиотенз 0,2 мг 2 р/день.
Выписывается из отделения в удовлетворительном состоянии с улучшением.
ЛН не нужен.
Рекомендовано: — наблюдение невролога, эндокринолога по месту жительства.
— Катадалон 2 к н/ночь – 7 дней, затем по 1 к – 3 р/д в течении месяца;
— Нимесил 1 пакет утром в течении 2-х недель;
— местно – Капсикам;
— соблюдать рекомендации специалистов (см. выше).
