NN, 49 лет, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 03.03.14 г. по 14.03.14 г. с диагнозом:
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, корешковый синдром, обострение. Протрузии дисков LIII-LIV, LIV-LV, LV-SI позвонков.
Жалобы при поступлении: на боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, боль в области тазобедренных суставов, иррадиацией в паховую область, усиливающуюся при движении.
Анамнез заболевания: боли впервые стали беспокоить около трех месяцев назад, когда впервые появились вышеуказанные жалобы.
Принимал НПВС (Найз), без значительного эффекта. Состояние ухудшилось в январе 2014, когда появилась боль в паховой области. Госпитализирован в неврологическое отделение XX для обследования и лечения.
Status praesens: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, температура тела 36,6, АД 130\80 мм рт ст, пульс 68\мин удовл. наполнения, ритмичный, дыхание везикулярное, живот мягкий безболезненный, печень по краю рёберной дуги, отёков нет, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован. Звуки, запахи, цвета различает. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей, зрачки D=S. Реакция зрачков на свет живая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию снижена. Движения глазных яблок в полном объёме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Положение языка по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Походка не нарушена. Трофика и тонус мышц в норме. Сила мышц 5б. Активные движения ограничены в тазобедренных суставах. Сухожильные рефлексы: D=S. Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена. Симптомов натяжения нет. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек болезненна в пояснично-крестцовом отделе. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет уверенно. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 03.03.2014 г.: эритроциты – 5,1 х 1012 /л, Hb — 140 г/л, тромбоциты – 301 х 109/л , лейкоциты – 6,4 х 109 /л , эозинофилы 1, палочкоядерные — 4, сегментоядерные – 568, лимфоциты – 24, моноциты – 3, СОЭ – 25 мм/ч.
ОАМ от 03.03.2014 г.: кол-во — 40 мл, цвет жёлтый, прозрачная, реакция кислая, белок- 0,06 г/л, эпителий плоский – ед. в п/зр, лейкоциты – 1–2 в п/зр, оксалаты ед.
Иммунологическое исследование крови от 03.03.2014: сифилис суммарные антитела – отрицательно.
ЭКГ от 03.03.2014 г.: отклонение ЭОС влево.
Биохим.анализ крови от 03.03.14: АЛТ – 34,6 Ед/л; АСТ – 13,3 Ед/л; Билирубин общий – 10,8 мкмоль/л; Тимоловая проба – 1,5 Ед; Глюкоза – 6,0 ммоль/л; Калий – 4,83; Натрий – 143,5; Кальций – 2,53; хлориды 94,0ммоль/л, Мочевина – 5,8; Креатинин – 91,8; Общий белок – 70,2; Холестерин общий – 4,86 ммоль/л.
Липидный профиль от 03.03.13: общи. ХЛ – 4,86 ммоль/л, триглицериды – 1,78 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1.25 ммоль\л. ХС-ЛПНП – 2,79 ммоль/л, коэф. атерогенности – 2,9.
Белковые фракции от 03.03.14: общ.белок 70,2г/л, альбумины 58,1%, А1-глоб. 3,7%, А2-глоб. 10,2, В-глоб. 14,0, У-глоб. 13,9%, А/Г коэфф. 1,4.
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночнка от 04.03.14: Дегенеративно-дистрофические изменения тел поясничных позвонков по типу остеохондроза. Протрузии дисков LIII-LIV, LIV-LV, LV-SI позвонков.
УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря от 07.03.2014:
Печень повышенной эхогенности, контур чёткий ровный, размеры: правая доля 17,7см, левая доля 8,5см, хвостатая доля 3,0см (увеличены), структура диффузно-неоднородна, мелкозернистая; сосудистый рисунок нормальный, V.portae: d=1,2см.
Желчный пузырь – расположен обычно, форма не изменена; длинник 10,4см, поперечник 3,6см, содержимое полости гомогенное. Стенка диф.уплотнена до 0,3см.
Холедох d= 0,5см, на видимой части гомогенный, протоки не расширены.
Поджелудочная железа повышенной эхогенности, контур нечёткий, неск.неровный. Р-ры: головка 3,0см, тело 2,0см, хвост 2,4см. Структура диффузно неоднородна.
Селезёнка средней эхогенности, контур ровный, четкий, р-р 13,0х6,3см, структура однородна.
V.lienalis 0,6см.
Почки:
Правая – 12,0х6,5см, контур отн.ровный, чёткий, чашечно-лоханочный комплекс не расширен. Толщ.паренхимы до 2,3см.
Конкременты не выявлены.
Левая – 13,2х6,5см, контур ровный, чёткий. Толщина паренхимы до 2,3см, чашечно-лоханочный комплекс не расширен. Конкременты не выявлены.
Мочевой пузырь: V=180,0мл, контур четкий, ровный, видимая часть полости гомогенна.
Петли кишечника не расширены. Перистальтика активная.
Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена.
Лечение: р-р Цитофлавина 10,0 на 200,0 мл физ. р-ра, р-р Пиридоксина гидрохлорида 5%-1,0 п/к, р-р Цианокобаламина 500ед. п/к, таб. Аркоксиа 120мг утром, р-р Пленальгина 5,0 в/м веч., капс. Омепразол 20мг 1капс. 2р/д, р-р Алфлутоп 1,0в/; ФТЛ, ЛФК.
Выписывается в удовлетворительном состоянии, с улучшением в виде уменьшения интенсивности боли.
Выдан ЛН № с 03.03.14 по 14.03.14, к труду с 15.03.14 г.
Рекомендовано: -Наблюдение невролога по месту жительства.
-Драже Мильгамма 1др. 3р/сутки в течение двух недель
-Мазь Капсикам местно
-Продолжить прием Аркоксиа 90 мг в течении 7-ми дней
Остеохондроз (кл. случай)
