В ряде случаев неврологу приходиться сталкиваться с проблемой верификации поражения периферической неровной системы (мононевропатия, мультинейропатия) в дистальных отделах верхней конечности (нижняя треть предплечья и кисть) на фоне травмы (переломы, прерломо-вывихи, растяжение связочно-сухожильного аппарата и др.) или на фоне дегенеративно-дистрофических/воспалительных процессов (артрозы, артриты, тендиниты, бурситы, теносиноваиты, стилоидиты и др.) в указанных областях верхней конечности. Возникновение данной проблемы связано с тем, что паттерн ограничения движений в дистальных отделах верхней конечности, вызванного травмой или дегенеративно-дистрофическим/воспалительным процессом может во многом напоминать паттерн ограничения движений в той же области и по тем же причинам, но только с дополнительным влиянием поражения периферических нервных структур, а именно n. medianus, n. ulnaris, n. radialis и их ветвей. Поэтому только точное знание того, какие нервы и их ветви проходят в данной области и какой вид двигательных расстройств может возникнуть, а какой – нет, при вовлеченности указанных нервных структур, поможет в решении указанной ранее клинической проблемы (в условиях ограниченного доступа к электронейромиографическому исследованию).
I. Рассмотрим какие нервы и/или их ветви проходят на уровне нижней трети предплечья (включая лучезапястный сустав) и кисти, а также, какие анатомические структуры они иннервируют.
(1) N. Radialis (лучевой нерв). В указанной области относительно указанного нерва нас может интересовать только две его ветви (других крупных ветвей данного нерва, которые могут влиять на клиническую картину, в указанной области нет): ramus profundus et ramus superficialis n. radialis.
1.1. Ramus profundus n. radialis (или задний межкостный нерв предплечья) заканчивается на уровне нижней трети предплечья и на тыле запястья мелкими ганглиоформными утолщениями от которых отходят веточки к запястным и запястно-пястным суставам. Исходя из указанной анатомической особенности при поражении данных ветвей в дистальных отделах верхней конечности моторных дефицитарных и сенсорных кожных дефицитарных (и ирритативных) явлений не может быть. Любое ограничение разгибания запястья, пальцев в метакарпальнофаланговых суставах (а I палаца во всех суставах) также не может быть обусловлено поражением n. radialis и его ветвей еще и по той причине, что иннервация мышц, отвечающих за данные движения, осуществляется на уровне нижней трети плеча и верхней трети предплечья.
1.2. Ramus superficialis n. radialis (чисто сенсорная ветвь) между средней и нижней третью предплечья переходит на тыл предплечья и заканчивается на дорсальной поверхности пальцев. Зона чувствительной иннервации поверхностной ветви непостоянна. наиболее частым вариантом является зона располагающаяся на тыле лучевой половине кисти включая всю тыльную поверхность большого пальца, а также проксимальные поверхности тыла указательного пальца и лучевой половины среднего пальца).
Таким образом, при травме или дегенеративно-дистрофических/воспалительных процессах в дистальных отделах верхней конечности с вовлечением ветвей n. radialis возможен только лишь сенсорный (чувствительный) дефицит и/или ирритация в зоне иннервации ramus superficialis n. radialis. Моторного (мышечного) дефицита (с соответствующим ограничением объема и силы активных движений) в дистальных отделах верхней конечности обусловленного поражением ветвей лучевого нерва – не может быть.
(2) N. Medianus (срединный нерв). В нижней трети предплечья (до лучезапястного сустава, то до запястного канала) от n. medianus моторные (двигательные) ветви не отходят. От n. medianus отходят двигательные ветви в запястном канале (и на некотором расстоянии тут же после выхода из него) к следующим мышцам: m. opponens pollicis, m. abductor pollicis brevis, а также к мышцам m. flexor pollicis brevis, m. adductor pollicis, которые получают двойную иннервацию, то есть помимо n. medianus, в их иннервации участвует и n. ulnaris. Следует отметить то, что указанные четыре мышцы формируют такую важную анатомическую структуру (ориентир), как thenar (тенар).
Сенсорный дефицит (и/или ирритация) при «заинтересованности» срединного нерва в дистальных отделах верхней конечности возможен. Причем если зона воздействия на n. medianus нахолодится в области запястного канала, то сенсорные расстройства локализованы только лишь в области ладонной поверхности всех фаланг и в области тыльной поверхности дистальных фаланг I, II, III, IV (радиальная сторона) пальцев кисти. Если имеется вовлеченность n. medianus выше лучезапястного сустава (нижняя треть предплечья) до отхождения чувствительной ветви к ладони, то к указанным раннее сенсорным расстройствам в пальцах кисти присоединяется и гипестезия (или анестезия) на лучевой половине ладони.
Таким образом, при поражении n. medianus в дистальных отделах верхней конечности возможно ограничение противопоставления, приведения, отведения и сгибания большого пальца кисти. Причем преимущественно выявляется ограничение (и слабость) противопоставления и отведения большого пальца, поскольку m. flexor pollicis brevis и m. adductor pollicis имеют двойную иннервацию (от n. medianus и от n ulnaris). При невыраженных или сомнительных расстройствах движения в дистальных отделах верхней конечности при подтверждении вовлеченности в патологический процесс n. medianus могут помочь рассмотренные ранее чувствительные расстройства со стороны указанного нерва.
(3) N. Ulnaris (локтевой нерв). При вовлечении в патологический процесс n. ulnaris на уровне дистальных отделах верхней конечности (нижняя треть предплечья и кисть) возможно лишь ограничение движений (силы и объема) только лишь со стороны медиальной группы мышц кисти (формирующих, такой анатомический ориентир, как hypothenar) и средней группы мышц кисти (тыльные и ладонные межкостные мышца, а также червеобразные мышцы), расположенных между thenar и hypothenar. Причем при поражении n ulnaris на уровне нижней трети предплечья дефицит указанных мышц возникает постольку поскольку от данного ствола n ulnaris при его прохождении через гюйонов канал и клювовидно-гороховидный канал отходят двигательные ветви (осноная их масса после прохождения клювовидно-гороховидного канала) к мышцам гипотенара: m. flexor digiti minimi brevis, m. abductor digiti minimi, m. palmares brevis и к средней группе мышц кисти: mm. interossei dorsales et palmares, m. lumbricales.
Таким образом, при поражении n ulnaris и его ветвей в дистальных отделах верхней конечности возможно ограничение («слабость») отведения и сгибания мизинца, а также явные ограничения приведения пальцев кисти к средней линии (mm. interossei palmares) и отведения пальцев кисти от средней линии (mm. interossei dorsales), разгибания II-V пальцев средних и дистальных фаланг пальцев кисти (m. lumbricales).
Относительно возможного сенсорного дефицита при поражении n ulnaris и его ветвей в дистальных отделах верхней конечности самым оптимальным вариантом будет изложение последовательности чувствительных ветвей локтевого нерва с указанием зон их иннервации и уже исходя из знаний этой информации любому врачу будет легко подтвердить факт заинтересованности локтевого нерва в патологическом процессе определить и определить уровень воздействия на локтевой нерв. И так, на уровне нижней трети предплечья первой от основного ствола n ulnaris отходит чувствительная ветвь на тыл ладони (локтевая половина тыла ладони, а также тыльная поверхность IV и V пальцев до их середины, следует отметить, что снижение чувствительности в IV пальце локализовано со стороны только лишь с его локтевой стороны). Следующая чувствительная ветвь отходит от основного ствола n ulnaris до вхождения последнего в канал Гюйона, и иннервирует локтевую половину ладони (regio palma manus). Далее между каналом Гюйона и гороховидно-грючковидным каналом (то есть до вхождения в последний из указанных каналов) отходит сенсорная ветвь иннервирующая кожу локтевой половины IV пальца и V пальца с обеих сторон (радиальной и ульнарной) со стороны regions palmares digitorum и в средних и дистальных зонах указанных пальцах, но с их дорзальной стороны.
II. Подведем итог. Таким образом, при патологических процессах в дистальных отделах верхней конечности (нижняя треть предплечья и кисть), затрагивающих нервные структуры проходящих в указанной области возможен лишь двигательный дефицит со стороны собственных мышц кисти (thenar, hypothenar, средняя группа мышц кисти). Не может быть ни какой речи об ограничении сгибания и разгибагния кисти в лучезапястном суставе, разгибания II-V пальцев в метакарпальнофаланговых суставах (разгибание проксимальных фаланг пальцев кисти), отведения и разгибания большого пальца кисти во всех его суставах (разгибание проксимальной и дистальной фаланги) поскольку иннервация мышц, осуществляющих данные движения, осуществляется на уровне нижней трети плеча и верхней трети предплечья. Сенсорный дефицит возможен соответственно вовлечению той или иной ветви n. medianus или n. ulnaris, или n. radialis, что было подробно рассмотрено в соответствующих разделах стать и повторного изложения (и пояснения) не требует.
Следует обратить внимание на то, что дефицит объема и силы движений собственных мышц кисти с предикатором «brevis» не всегда выявляется, поскольку указанные мышцы «дублируются» мышцами с предикатором «longus» и получающими моторную иннервацию на уровне нижней трети плеча и верхней трети предплечья и соответственно не вовлекающиеся при патологических процессах в дистальных отделах верхней конечности (нижняя треть предплечья и кисть): (1) m. abductor pollicis brevis (иннервируется n. medianus на уровне запястный канал-кисть) и m. abductor pollicis longus (иннервируется n. radialis на уровне верхней трети предплечья); (2) m. flexor pollicis brevis (двойная иннервация n. medianus et n. ulnaris на уровне кисти) и m. flexor pollicis longus (иннервация n. medianus на уровне верхней трети предплечья); (3) парез m. flexor digiti minimi brevis (иннервация n. ulnaris после выхода из говховидно-клювовидного канала) может маскироваться сохраненной функцией mm. flexor digitorum superficialis et profundus которые иннервируются n. ulnaris et n. medianus (двойная иннервация) на уровне нижней трети плеча и верхней трети предплечья.
(!) Также сохраненная функция mm. flexor digitorum superficialis et profundus может маскировать слабовыраженный парез (на начальных этапах поражения нервных структур) m. lumbricales, сгибающих пальцы в метакарпальнофаланговых суставах (сгибающих пальцы кисти в проксимальных фалангах).
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
Паттерны периферических неврологических расстройств в верхней конечности
