Семиотика поражения нервной системы голеностопной области

Часть первая: границы голеностопной области
Область голеностопного сустава отделяется от голени круговой линией, проведенной выше верхушки медиальной лодыжки на 7 — 8 см. Нижняя граница, отделяющая область сустава от стопы, спереди проходит по дугообразной линии, соединяющей верхушки лодыжек. Выпуклая часть дугообразной линии обращена дистально и находится на расстоянии 2 см от переднего суставного края большеберцовой кости. Сзади нижняя граница проходит по дугообразной линии, соединяющей задненижние края лодыжек и проходящей тотчас над пяточной костью при среднем положении стопы, когда стопа с голенью составляет прямой угол. Выпуклая часть линии обращена книзу.

Часть вторая: имеющиеся в голеностопной области нервные структуры
«Безраздельно властвуют» в голеностопной области два нерва, являющихся ветвями седалищного нерва (nervus ischiadicus) – это малоберцовый нерв (nervus fibularis [peroneus]) и большеберцовый нерв (nervus tibialis).
Малоберцовый нерв (nervus fibularis communis) в голеностопной области представлен:
• ветвями своего непосредственного продолжения, то есть ветвями поверхностного малоберцового нерва (nervus fibularis [peroneus] superficialis) — медиальным кожным тыльным нервом (nervus cutaneus dorsalis medialis) и промежуточным тыльным кожным нервом стопы (nervus cutaneus dorsalis intermedius);
• своей ветвью — глубоким малоберцовым нервом (nervus fibularis [peroneus] profundus);
Большеберцовый нерв в голеностопной области представлен:
• самим собой (nervus tibialis);
• отходящими от него медиальными пяточными ветвями (rami calcanei mediales).
Объединение (приблизительно на уровне начала пяточного сухожилия, иногда выше) ветви малоберцового нерва — латерального кожного нерва икры (nervus cutaneus surae lateralis) и ветви большеберцового нерва — медиального кожного нерва икры (nervus cutaneus surae medialis) образуют икроножный нерв (nervus surelis), который проходит чрез голеностопную область, с начинающимися от него (на уровне нижней границы голеностопной области — снаружи) латеральными пяточными ветвями (rami calcanei lateralis).
Таким образом, в голеностопной области имеются следующие структуры периферической нервной системы:
• медиальный кожный тыльный нерв стопы (nervus cutaneus dorsalis medialis);
• промежуточный тыльный кожный нерв стопы (nervus cutaneus dorsalis intermedius)
• глубокий малоберцовый нерв (nervus fibularis [peroneus] profundus);
• большеберцовый нерв (nervus tibialis) — > медиальные пяточные ветви (rami calcanei medialis);
• икроножный нерв (nervus surelis); — > латеральные пяточные ветви (rami calcanei lateralis).
«Топографическая анатомия» нервных структур голеностопной области:
• медиальный и промежуточный кожные тыльные нервы стопы (см. рис. 1 и 4) располагаются поверхностно («подкожно») на передней поверхности голеностопной области: медиальная ветвь – «по центру» передней поверхности голеностопной области, а промежуточная ветвь – на середине расстояния между центром передней поверхности голеностопной области и латеральной лодыжкой);
• глубокий малоберцовый нерв (см. рис. 2) имеет проекционное отношение к передне-медиальной поверхности голеностопной области и проходит в ее глубоких слоях : при переходе на тыл стопы нерв проходит вначале под верхним удерживателем разгибателей, а затем под нижним удерживателем разгибателей и сухожилием длинного разгибателя большого пальца стопы);
• большеберцовый нерв (см. рис. 3) располагается позади медиальной лодыжки в костно-фиброзном канале;
• икроножный нерв и его пяточные (см. рис. 4) ветви располагаются поверхностно («подкожно») на латеральной (наружной) поверхности голеностопной области: вдоль латерального края пяточного сухожилия и заднего края латеральной лодыжки.

Часть третья: функциональная неврология нервных структур голеностопной области
Медиальный кожный тыльный нерв стопы (nervus cutaneus dorsalis medialis) иннервирует кожу внутреннего края и части тыла стопы с ее медиальной стороны, медиальную часть I пальца стопы (проксимально до межфалангового сустава), а также обращенные друг к другу поверхности II и III пальцев стопы.
Промежуточный тыльный кожный нерв стопы (nervus cutaneus dorsalis intermedius) иннервирует кожу нижней трети голени и тыла стопы (средняя зона), а также тыльную поверхность между III — IV, IV — V пальцами (проксимально до дистальных межфаланговых суставов).
Глубокий малоберцовый нерв (nervus fibularis [peroneus] profundus) в нижних отделах голени отдает ветвь к длинному разгибателю большого пальца (разгибает I палец стопы и стопу в голеностопном суставе, супинируя ее); при переходе на тыл стопы (и отдавая в переходе непостоянную суставную ветвь к капсуле голеностопного сустава) глубокий малоберцовый нерв делится на две ветви — латеральную (наружную) и медиальную (внутреннюю); латеральная ветвь иннервирует короткие разгибатели пальцев, а внутренняя иннервирует кожу тыльной поверхности обращенных друг к другу сторон I и II пальцев (то есть I — II межпальцевой промежуток) и короткий разгибатель I пальца (разгибает I палец и несколько отводит его в сторону); также от медиальной (внутренней) ветви отходит непостоянное число тонких ветвей, подходящих к капсулам плюснефаланговых и межфаланговых суставов I и II пальцев со стороны их тыльной поверхности.
Большеберцовый нерв (nervus tibialis) Дойдя до ахиллова сухожилия и затем, проходя между ним (ахилловым сухожилием) и медиальной лодыжкой (на середине расстояния между ними) он отдает медиальные пяточные ветви (rami calcanei mediales), которые направляются к голеностопному суставу и коже пяточной области и медиального края подошвы. Затем большеберцовый нерв проходит позади медиальной лодыжки в костно-фиброзном канале (синонимы: медиальный лодыжковый канал, тарзальный канал) в нижней части которого большеберцовый нерв делится на две конечные ветви – внутренний (медиальный) подошвенный нерв (n. plantaris medialis) и наружный (латеральный) подошвенный нерв (n. plantaris lateralis). Медиальный подошвенный нерв иннервирует кожу подошвенной поверхности внутренней части стопы и всех фаланг пальцев, тыльной поверхности концевых фаланг I-III и внутренней половины IV пальца, а также короткие сгибатели пальцев (сгибают средние фаланги II-V пальцев), короткий сгибатель большого пальца, мышцу, отводящую большой палец стопы, и I-II червеобразные мышцы. Следует отметить, что три общие чувствительные ветви (nn. digitales communes – «1,2,3»), идущие к I, II, III, 1/2IV пальцам стопы, отходят от медиального подошвенного нерва на уровне середины стопы, а затем, дойдя до пальцев, каждый и них (то есть каждый из nn. digitales communes) в свою очередь делятся еще на ряд собственных пальцевых ветвей (nn. digitales propriae), которые собственно и осуществляют чувствительную иннервацию перечисленных выше пальцев стопы. Латеральный подошвенный нерв иннервирует кожу наружной части подошвенной поверхности стопы, а также разделяясь на три ветви (одна из которых nn. digitales communes — «4», вторая – сенсорная – идет к коже наружной части V пальца стопы, а третья – моторная ветвь) иннервирует подошвенную поверхность всех фаланг IV, V пальцев стопы, тыльную поверхность концевой фаланги V пальца и тыльную поверхность наружной половины концевой фаланги IV пальца стопы. Двигательные волокна латерального подошвенного нерва иннервируют квадратную мышцу подошвы, межкостные мышцы III-IV межкостных промежутков, мышцу, приводящую большой палец стопы, наружную головку короткого сгибателя большого пальца стопы, II-IV червеобразные мышцы, а также мышцу, отводящую мизинец стопы и отчасти короткий сгибатель мизинца стопы. Обратите внимание: функция червеобразных мышц: сгибание проксимальной и разгибание средней и дистальной фаланг II-V пальцев с отведением их в сторону большого пальца. Квадратная мышца подошвы участвует в сгибании пальцев стопы, одновременно придавая тяге длинного сгибателя пальцев прямое направление. Кроме перечисленных ветвей (нервов) латеральный подошвенный нерв посылает нервы к капсулам суставов плюсны и к надкостнице плюсневых костей и фаланг. Обратите внимание: существует традиция подразделять ветви латерального подошвенного нерва на поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь – сенсорная ветвь, которая в свою очередь (также, как и большеберцовый нерв) делится на медиальную и латеральную ветви; медиальная ветвь включает nn. digitales communes — «4», который идет в четвертом межкостном промежутке (потенциальное место формирования невралгии Мортона), в свою очередь латеральная ветвь является собственным подошвенным нервом V пальца. Глубокая ветвь – двигательная (моторная) ветвь; иннервирует перечисленные выше мышцы.
Икроножный нерв (nervus surelis) достигая заднего края латеральной лодыжки посылает в кожу этой области латеральные пяточные ветви, rr. calcanei laterales, а также ветви к капсуле голеностопного сустава, далее икроножный нерв огибает лодыжку и переходит на латеральную поверхность стопы в виде латерального тыльного кожного нерва, n. cutaneus dorsalis lateraslis, который разветвляется в коже тыла и латерального края стопы и тыльной поверхности V пальца.
Часть четвертая: синдромология поражения нервной системы в голеностопной области
Передний тарзальный синдром. Синдром обусловлен сдавлением nervus fibularis [peroneus] profundus (глубокого малоберцового нерва или обеих его ветвей) под нижним удерживателем разгибателей. Изолированному поражению может подвергаться медиальная ветвь нерва, проходящая в костно-мышечном туннеле под коротким разгибателем I пальца стопы. Решающую роль в развитии этих синдромов играет длительная травматизация нервов, их прижатие к костям через тонкие мягкие ткани тыла стопы, форсированное подошвенное сгибание стопы. Этот синдром нередко возникает у бегунов при наличии сухожильных ганглиев, остеофитов в голеностопном, клиновидно-ладьевидном или предплюсно-плюсневых суставах. У бегунов или лыжников нерв нередко подвергается компрессии при ношении плотно пригнанной спортивной обуви. При поражении общего ствола глубокого малоберцового нерва или обеих его ветвей отмечаются боли и парестезии в I и II пальцах стопы; боли на тыле стопы без четкой локализации, расстройства чувствительности кожи I межплюсневого промежутка и смежных поверхностей I и II пальцев. Могут развиваться парез и атрофия мелких мышц стопы. При изолированной компрессии медиальной кожной ветви имеются выше перечисленные симптомы за исключением возникновения болей на тыле стопы и двигательных нарушений. Диагностическое значение имеет новокаиновая проба. Вначале вводится 3–5 мл 0,5–1% раствора новокаина подфасциально в проксимальной части I межплюсневого промежутка. При поражении медиальной ветви нерва на этом уровне после анестезии наступает прекращение болей. Исчезновение болей после введения такого же количества новокаина в области удерживателя разгибателей подтверждает диагноз переднего тарзального туннельного синдрома.
Задний тарзальный синдром. Задний тарзальный туннельный синдром – это состояние, при котором возникает компрессия большеберцового нерва и его ветвей ниже и позади медиальной лодыжки в костно-фиброзном, медиальном лодыжковом канале. Тарзальный канал формируется за счет удерживателя сухожилий сгибателей (retinaculum mm. flexorum), медиальной поверхности пяточной и большеберцовой костей. Он идет косо вниз и вперед, сообщая глубокие клетчаточные пространства задней области голени и подошвы. Сосудисто-нервный пучок, проходя в медиальном лодыжковом канале (canalis malleolaris medialis), располагается в борозде, образованной фиброзными влагалищами сухожилий двух мышц – m. flexor digitorum longus(спереди) и m. flexor hallucis longus (сзади). Нерв лежит латеральнее и кзади от артерии. Отдав пяточные ветви (aa. et nn. calcanei), артерия и нерв по выходе из канала или выше делятся на конечные ветви – латеральные и медиальные подошвенные артерии и нервы (aa. et nn. plantares medialis et lateralis). Последние, вместе с сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, переходят на подошву в так называемый пяточный канал (canalis calcaneus). Ведущими факторами патогенеза туннельных синдромов являются наличие туннеля, механическая компрессия и ишемия нерва. Поэтому сведения о кровоснабжении нервных стволов имеют важное значение. В патогенезе тарзального синдрома имеют значение местные и общие факторы. Местными причинами развития тарзального туннельного синдрома могут служить травмы, ганглии, опухоли, рудиментарные образования, анатомические особенности. При травме стопы – это перелом костей, вывихи суставов, растяжения сухожилий, ушибы мягких тканей стопы, а также кровоизлияния в области тарзального канала, что наиболее часто встречается у спортсменов. Описан также случай острой компрессии большеберцового нерва частично поврежденным в результате травмы сухожилием m. flexor hallucis longus. К другим местным факторам, ведущим к сдавлению нерва в тарзальном канале, относятся опухоли. Это могут быть опухоли мягких тканей, например, липомы, ганглии, исходящие из сухожилий и суставов, опухоли самого нерва и его оболочек. Наличие дополнительных фиброзных тяжей, мышц и сухожилий, рудиментарных костных шпор и экзофитов, также способствуют компрессии большеберцового нерва. Кроме этого одним из факторов возникновения туннельного синдрома могут быть индивидуальные анатомические особенности, а именно, часто встречающееся разделение нерва на плантарные ветви в пределах тарзального канала, особенности тараннопяточного сочленения. Сдавление большеберцового нерва может быть при ношении тесной обуви, плоскостопии, вальгусной деформации 1 пальца. Такие причины очень актуальны для больных сахарным диабетом и значительно ускоряют появление трофических нарушений в области стоп. Среди общих причин, способствующих развитию тарзального синдрома, многие авторы придают существенное значение эндокринным сдвигам, системным заболеваниям. Особенно это относится к сахарному диабету. Диагноз тарзального туннельного синдрома в основном строится на клинических признаках. В клинической картине преобладает неврологическая симптоматика. Вначале появляются симптомы раздражения, а за ними следуют симптомы выпадения функций (см. третью часть – большеберцовый нерв). Клинические проявления – боль по ходу нерва или в стопе, пальцах, нарушения чувствительности в области стопы от острой боли до потери чувствительности, парастезии в стопах, усиливающиеся при длительном стоянии, асимметричность поражения, пальпаторная болезненность в области тарзального канала, нарушение двигательной функции стопы (см. третью часть – большеберцовый нерв). Все это приводит к атрофии ее мышц, а также нарушению походки. Характерным симптомом заднего тарзального синдрома является симптом Тиннеля. Он заключается в том, что при постукивании позади внутренней лодыжки появляются боли по ходу большеберцового нерва.
Поражение поверхностно расположенных медиального и промежуточного кожных тыльных нервов стопы (ветви поверхностного малоберцового нерва), икроножного нерва и его латеральных пяточных ветвей возможно при травмах (переломы, резанные и ушибленные раны), а также при любых патологических процессах, сопровождающихся местным (регионарным) отеком, приводящего к комрпессионно-ишемической невропатии (в том числе и посттромбофлебитическая болезнь с регионарным отеком, а также долго незаживающими язвенными дефектами кожи и подкожных тканей нижней трети голени, голеностопной области и стопы. Возможно ятрогенное повреждение указанных нервов (в т.ч. большеберцового и глубокого малоберцового нервов) при проведении операций, затрагивающих голеностопную область.
https://laesus-de-liro.livejournal.com/