Сывороточные и поствакцинальные полиневропатии относят к инфекционно-аллергическим или просто аллергическим полиневропатиям. Накопилось значительное число наблюдений поражений периферической нервной системы (ПНС) вследствие введения вакцин (антирабической, оспенной) и различных сывороток. При морфологическом исследовании определяется аллергический тип реакции (отек, сосудистые изменения). Поражения ПНС могут сочетаться с изменениями в центральной нервной системе (ЦНС), в частности при аллергических реакциях на антирабическую вакцину.
Первые описания полиневропатий после введения лечебной сыворотки были сделаны Lhermitt (1919,1931). Эта аллергическая тканевая реакция может возникать после введения любой сыворотки, в частности после часто применяемой противостолбнячной. Полиневропатия зачастую развивается у лиц без предшествующих проявлений сывороточной болезни или до них, но все же чаще у людей, которым прежде уже вводили сыворотки и у которых уже отмечались отеки, суставные боли, кожные высыпания. Поражение чаще, одностороннее, реже двустороннее. В периферической нервной системе отмечается интерстициальный отек, возможны точечные кровоизлияния (реакция аллергического типа). Рефлекторный компонент этих реакций подтверждается их регионарностью или сегментарностью: они развертываются обычно близко к зоне инъекции, преимущественно на соответствующей стороне. Поражение мышц одного и того же миотома неравномерное (видимо, имеют значение особенности вазомоторики и другие индивидуальные качества мышц). Нередко развивается менингиальный симптомокомплекс различной выраженности. Когда явления сывороточной болезни стихают, на первый план выступают сывороточные осложнения со стороны ПНС.
Картина невропатий развивается через 2 – 10 дней полс введения сыворотки. Боли возникают сначала в широкой зоне, затем они концентрируются ближе к месту инъекции, нередко локализуются с самого начала вблизи места инъекции. Спустя несколько дней развиваются парезы и параличи, которые могут быть распространенными, с преобладанием в дистальных отделах, но нередко бывают и в проксимальных. Выпадения чувствительности обычно выражены слабо, встречаются чисто и нервралгические формы. Период выраженных явлений болезни и регресса симптоматики более продолжительный, чем при вакцинальных полиневропатиях, возможно из-за более интенсивного вазомоторного ишемического компонента. Чаще поражаются верхние конечности. Характерно одностороннее, реже – двустороннее плечелопаточное поражение соответственно иннервации корешков С5-С6.
В подавляющем большинстве случаев множественные поражения нервов носят характер мультневропатий, а иногда протекают в форме невралгической амиотрафии Персонейджа-Тернера [►]. Измененения при этом максимально выражены у места инъекции. Но и при двусторонних поражениях полиневропатии асимметричны, поражения отдельных нервов и мышц неравномерны. При типичном течении полиневропатии заболевание обычно дебютирует спустя несколько дней после ведения вакцины или сыворотки изменениями в месте инъекции; в последующем процесс генерализуется. Парезы могут носить не только дистальный характер, но и преобладать в мускулатуре проксимальных отделов, преимущественно верхних конечностей. Чувствительные расстройства менее постоянны и относительно нерезко выражены, в основном это симптомы раздражения, но иногда выявляются только симптомы выпадения чувствительности, боли, нередко интенсивные, по ходу нервных стволов. Степень тяжести и распространенность процесса широко варьируют. Течение обычно упорное, полный регресс нарушений моторики достигается не всегда.
Полиневропатии, осложняющие антирабические прививки, появляются, как правило, после первых инъекций вакцины, могут сопровождаться общемозговыыми и общеинфекционными симптомами – общим недомоганием, головной болью, повышением температуры тела, тошнотой и рвотой, поносом, оглушенностью. Иногда наблюдаются бульбарные симптомы и нарушения функций тазовых органов, а также другие признаки поражения спинного мозга. В СМЖ обнаруживаются повышение белка и нерезкий цитоз. При благоприятном течении имеет место сравнительно быстрый регресс симптомов энцефаломиелополирадикулоневрита.
Полиневропатии различного генеза иногда трудно отличить от невральной амиотрофии Шарко-Мари-Тута. Для дифференциальной диагностики используют следующие особенности невральной амиотрофии: наследственный характер заболевания; медленное, постепенное развитие; дебют заболевания в молодом возрасте, отсутствие или незначительная выраженность болей; болезненность при пальпации нервных стволов; фибриллярные подергивания мышц; диссоциация между относительно сохранными функциями и выраженными атрофиями мышц; отсутствие белково-клеточной диссоциации в СМЖ. Кроме того, частыми сопутствующими симптомами являются полицитемия, экзофтальм, зрачковые и глазодвигательные расстройства, кифоз, сколиоз.
Лечение. В острой фазе заболевания основная задача – уменьшить боли. Для этого прибегают к иммобилизации конечности, в том числе с помощью специальной шины, парентеральному введению анальгетиков и НПВС, антигистаминных препаратов, иногда наркотических анальгетиков. При их неэффективности показан коротки курс кортикостероидов (60 – 80 мг в сутки в течение 3 дней с последующим уменьшением дозы на 10 мг каждые 2-ой день). Кортикостероиды не предупреждают развитие паралича и не ускоряют его регресс. По мере уменьшения боли приступают к пассивным и активным движениям, которые позволяют предотвратить контрактуру и развитие плечелопаточного периартроза («замороженного плеча»). Важное значение имеют физиотерапевтические процедуры.
Профилактика. Перед первым введением сыворотки больному без аллергических проявлений в анамнезе ставят кожную пробу с введением внутрикожно 0,1 мл сыворотки в разведении 1:10. Реакцию оценивают через 20 мин. Проба отрицательная при отсутствии реакции или появлении участка отёка/гиперемии диаметром менее 1 см. При повторном введении сыворотки или при аллергии в анамнезе для кожной пробы применяют сыворотку в разведении 1:1000. При отрицательной кожной реакции внутрикожно вводят 0,1 мл неразведённой сыворотки, затем при отсутствии местной или общей реакции через 45 мин вводят в/м остальную дозу сыворотки. При положительной кожной пробе или реакции на введение 0,1 мл сыворотки рекомендовано: Использование при возможности иммуноглобулина человека. Введение сыворотки только по жизненным показаниям по следующей схеме: сыворотку в разведении 1:100 вводят п/к в объёме 0,5–2,0–5,0 мл с интервалом 15 мин, затем с теми же интервалами — 0,1 и 1 мл неразведённой сыворотки, при отсутствии реакции вводят полную дозу под прикрытием антигистаминных средств (дифенгидрамин 50 мг внутрь или в/м) и глюкокортикостероиды (преднизолон 60–90 мг).
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
Сывороточные и поствакцинальные полиневропатии
