Аспергиллез — это группа инфекционных заболеваний, обусловленных грибами рода Aspergillus. Известно 17 Aspergillus spp., вызывающих заболевания у людей. Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза являются A. fumigatus (40 — 70%), A. flavus (10 — 25%) и A. niger (10 — 20%), другие (A. terreus, A. nidulans и пр.) встречаются реже. Морфологически грибы рода Aspergillus состоят из однотипного мицелия (шириной 4 — 6 мкм), иногда обнаруживаются «головки» с конидиями. В экономически развитых странах частота инвазивного аспергиллеза составляет 12 — 34 случаев на 1 миллион населения в год. Отмечено, что стали чаще встречаться такие, ранее редкие формы инвазивного аспергиллеза, как поражение ЦНС.
Возбудители аспергиллеза распространены повсеместно (все аспергиллы – космополиты), их выявляют в почве, пыли, гниющих растениях, компонентах зданий (ремонт в больнице может сопровождаться вспышками аспергиллеза), системе вентиляции и водоснабжения, пищевых продуктах (специи, кофе, чай, фрукты и пр.), на домашних растениях и цветах. Описана контаминация медицинских инструментов (ИВЛ, небулайзеры и пр.). Инфицирование обычно происходит при ингаляции конидий Aspergillus spp. с вдыхаемым воздухом, другие пути инфицирования (пищевой, травматическая имплантация возбудителя, при ожогах и пр.) имеют меньшее значение. От человека к человеку любые формы аспергиллеза не передаются. Внутрибольничные вспышки аспергиллеза возникают, как правило, там, где рядом с больницей или внутри нее проводятся строительные работы, во время которых вместе со строительной пылью в воздух высвобождается огромное количество спор. Описаны внутрибольничные вспышки, причиной которых было загрязнение аспергиллами систем вентиляции, кондиционеров.
Факторы риска инфицирования грибами рода Aspergillus: длительная нейтропения (количество нейтрофилов в периферической крови менее 500 клеток/мм3 на протяжении более 10 дней); длительное (более 3 недель) использование системных глюкокортикостероидов (преднизолон более 0,3 мг/кг/сут); недавнее или текущее использование иммуносупрессоров (циклоспорин А, алемтузумаб и пр.); реакция трансплантат против хозяина и цитомегаловирусная инфекция у реципиентов при аллогенной трансплантации кроветворных стволовых клеток; СПИД; первичные иммунодефициты (хроническая гранулематозная болезнь и пр.); контаминация больничных, жилых и производственных помещений Aspergillus spp.
Аспергиллез ЦНС характеризуется очень высокой летальностью (80 — 99%), его нередко выявляют лишь посмертно (в связи с низкой пенетрацией некоторых лекарственных препаратов через гемато-энцефалический барьер и окклюзией сосудов ангиоинвазивными Aspergillus spp.). Поражение головного мозга Aspergillus spp. зависит от степени иммуносупрессии больных и варьирует по данным клинических от 6 до 7%, по данным аутопсий от 4 до 33% всех случаев инвазивного аспергиллеза. Обычно поражение ЦНС возникает в результате гематогенной диссеминации из первичного очага поражения (легких, околоносовых пазух, орбит).
Очаги инфекции в ЦНС выявляют при помощи КТ или МРТ. Материалом для лабораторного исследования при аспергиллезе ЦНС может служить спинномозговая жидкость. Однако следует помнить, что выделенный в культуре гриб, принадлежащий к роду Aspergillus, не всегда означает лабораторное подтверждение диагноза аспергиллеза, поскольку грибы рода Aspergillus являются самыми распространенными контаминантами. Также в диагностике инвазивных и диссеминированных форм аспергиллеза используют тест на обнаружение растворимого галактоманнанового антигена клеточной стенки Aspergillus при помощи латекс-агглютинации или ИФА. Используют ПЦР-диагностику, чувствительость которой составляет 67%, а специфичность превышает 94%.
Церебральный аспергиллез характеризуется неспецифическими симптомами и поздней диагностикой. Основными вариантами церебрального аспергиллеза являются абсцесс и кровоизлияние в вещество головного мозга. Также возможно развитие ишемических очагов в головном мозге с геморрагическим пропитывание (в связи с окклюзией сосудов ангиоинвазивными Aspergillus spp.). Менингит развивается редко. Клинические проявления (головная боль, головокружение, тошнота и рвота, очаговые неврологические симптомы и нарушение сознания) не специфичны. Следует помнить, что появление необъясненной неврологической симптоматики у больных с инвазивным аспергиллезом другой локализации может свидетельствовать о поражении грибами ЦНС. Дифференциальную диагностику проводят с бактериальными абсцессами, туберкулезом, токсоплазмозом, лимфомой, а также с другими микотическими поражениями ЦНС.
При лечении инвазивного аспергиллеза используют следующие антимикотики: амфотерицин В, итраконазол, каспофунгин, вориконазол. Амфотерицин В плохо проникает в спинномозговую жидкость (СМЖ) и ткань головного мозга. Итраконазол также создает небольшие концентрации в СМЖ, но при этом хорошо накапливается в тканях головного мозга. Высокомолекулярный каспофунгин плохо проникает в СМЖ и не создает высокие концентрации в тканях головного мозга. Только вориконазол отличается высокой концентрацией как в СМЖ, так и в тканях головного мозга, что и делает его препаратом выбора для лечения аспергиллеза головного мозга. Описаны случаи, когда монотерапия вориконазолом не достаточно эффективна. У таких пациентов рекомендуют использовать комбинацию вориконазола и липидного комплекса амфотерицина В или вориконазола и каспофунгина. Лечение продолжают до стойкой стабилизации неврологического статуса и размеров очагов поражения на КТ или МРТ головного мозга (отсутствия редукции размеров очагов в течение 3 месяцев терапии). Обычная продолжительность антифунгальной терапии — не менее 6 — 12 месяцев.
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
Аспергиллез головного мозга
