NN, 73 года, находилась на стационарном лечении в н/о XX с 30.09.2013 по 03.10.13, с диагнозом:
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела, хронический болевой синдром, обострение.
Жалобы при поступлении: боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, нарушение походки, головокружение.
Анамнез заболевания: считает себя больной с марта 2013 года когда впервые появились боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. К профильному врачу не обращалась, проводила самолечение диклофенаком.
Неврологический статус: ЧМН — гл. щели S=D, зрачки D=S, фотореакция, конвергенция, аккомодация не изменены. Нистагма нет. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное. Чувствительность на лице не нарушена. Фонация и глотание в норме. Язык по средней линии. Тонус мышц не изменен. Сила мышц D=S, 5б. Походка не нарушена. Активные и пассивные движения в полном объёме. СХР: с рук и ног D = S. Брюшные D=S. Патологических рефлексов не выявлено. Чувствительность нормальная. Симптомов натяжения нет. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек болезненна в пояснично-крестцовом отделе. Напряжения мышц нет. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет уверенно. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 01.10.13: эр. — 4.2х 1012 /л, Hb — 139 г/л, тромб-328*109 /л, цп 0,99; лейк.- 5,0 х109/л, э-0, п-5, с-77, л-17, м-1, СОЭ – 12 мм/час.
Биохимическое исследование крови от 01.10.13: АЛТ- 32.2 Ед/л, АСТ- 33.8 Ед/л, билирубин общ.- 11.8 мкмоль/л, тимоловая проба- 1.4 Ед. глюкоза сыворотки -6.3 ммоль/л, мочевина-4.8 ммоль/л, креатинин- 72.2 мкмоль/л, холестерин -5.16 ммоль/л
ОАМ от 01.10.13: Количество 30.0 цвет светло-жёлтый, прозрачная, реакция кислая, белок 0,05, эпителий – единицы в поле зрения, лейкоциты – 3-4 в поле зрения.
ЭКГ: блокада передней ветви лев. н.п. Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные дистрофические изменения в миокарде
Рентгенограмма от 02.10.2013, заключение: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, деформирующий спондилёз.
Лечение : р-р диклофенака 5,0 в\м, р-р цианкобаламина 500 1,0 п\к, р-р пиридоксина гидрохлорида 5% 1,0 п\к, капсулы омепразола 20 мг 1к 2 раза в день, р-р кетонолака 5,0 в\м при болях, таб. амитриптилина 25 мг на ночь.
Больная по собственному желанию покинула отделение 03.10.13, в 21.00 выписана за нарушение режима.
Рекомендовано :1. Наблюдение невролога, терапевта по месту жительства
2. НПВП, анальгетики при болях.
Остеохондроз (клин. случай)
