Неврологу часто приходится анализировать клинические ситуации, сопровождающиеся болью, что вызывает необходимость определения ее (боли) типа (нейропатическая, ноцицептивная, психогенная или смешанная), этиопатогенеза, а затем и определения диагноза заболевания, которое вызвало эту боль.
(!) От правильного синдромального и нозологического диагноза зависит «успешность» излечения пациента, поэтому любой невролог должен в совершенстве владеть основами феноменологического и клинического анализа «болевого феномена» на любом уровне его временного и пространственного континуума: ощущение (ноцицепция, импульсация от рецептивного поля) —> восприятие (боль, интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга —> страдание (переживание, негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное различными эмоциональными ситуациями) —> болевое поведение (моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими) … во временных рамках «острого» или «подострого», или «хронического» патологического процесса.
По определению ВОЗ (то есть, Всемирной Организации Здравоохранения) «боль – это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое на основе такого повреждения». Анализ данного определения, которое явилось результатом обобщения и анализа большого количества клинических случаев, позволяет сделать следующие выводы относительно клинической феноменологии боли:
1. боль может быть связана с действительным повреждением тканей;
2. боль может быть связана с возможным повреждением тканей (то есть может быть связано с реально существующей или предполагаемой угрозой повреждения тканей);
3. боль может проявляться преимущественно сенсорным компонентом, на фоне низкой представленности эмоционального компонента (доминирование ощущения над эмоциональной реакцией на это ощущение);
4. боль может проявляться преимущественно эмоциональным компонентом, на фоне низкой представленности сенсорного компонента (доминирование эмоциональной реакции над ощущением).
(!) Клинической реальностью является существование континуума болевых синдромов, построенного на основе выделения состояний с различной степенью участия психического и соматического факторов. На одном полюсе располагаются болевые синдромы, механизмы возникновения которых связаны с определенной соматической и неврологической патологией, на другом полюсе – болевые синдромы, обусловленные и ассоциированные с психическими расстройствами (В.И. Крылов, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова, 2006).
Таким образом, исходя из представленных рассуждений и выводов, помимо широкой представленности клинико-феноменологических симптомов и признаков «болевого феномена» на уровне его пространственно-временного континуума, «болевой феномен» является гетерогенным с точки зрения его эмоциональных и поведенческих компонентов, проявляясь в ряде случаев только лишь «психическим феноменом», имеющим свое выражение (вербальное и клиническое) в рамках соматической (ноцицептивной) и нейрогенной (невропатической) болевой семиотики, что маскирует первичную (точнее — базовую) психиатрическую или психосоматическую патологию, последствия чего не требуют разъяснения по причине своей очевидности. ! Целью настоящей статьи является: рассмотреть клинические и феноменологические признаки психогенного болевого феномена, определяемого как «алгопатия» (соматизированное и соматоформное болевое расстройство).
В статье «Психопатология телесной перцепции» (2006) В.И. Крылов (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова) относительно «алгопатии» приводится следующая информация:
« ✒ Под алгопатиями или болями, ассоциированными с психическими расстройствами, принято понимать хронические боли, соответствующие следующим диагностическим критериям:
1. отсутствие соматической и неврологической патологии, подтвержденной клиническими, лабораторными и инструментальными методами, которая могла бы объяснить возникновение и сохранение боли;
2. выраженность жалоб на боль и связанное с этим нарушение социально-психологической адаптации при наличии соматической и неврологической патологии значительно превышают ожидаемые последствия.
В специальной литературе боли при психических заболеваниях описываются в рубрике функциональных нарушений внутренних органов либо как самостоятельный сенсорный феномен. Психопатологической квалификации алгопатий в большинстве работ не приводится. В связи с этим несомненный интерес представляет рассмотрение алгопатий в качестве сложного психопатологического синдрома поражения ауто- и соматопсихики. На основании данного подхода выделены психогенные (то есть, с первичным поражением аутопсихики) и идиопатические (с первичным поражением соматопсихики) хронические боли.
Психогенные (конверсионные) боли. Изменчивость сенсорных характеристик, полиморфизм, отсутствие четкой локализации – основные клинические признаки психогенных болей. Возникновение и усиление болей провоцируются психотравмирующими событиями. Характерным является быстрое изменение характера болевых ощущений с иррадиацией боли в другие зоны. Достаточно часто в пределах одной анатомической области наблюдаются различные по субмодальности ощущения. Болевые ощущения не имеют четких границ, обнаруживают склонность к миграции. При отвлечении внимания интенсивность боли уменьшается. Особым вариантом психогенных болей является истералгия. Возникновение боли является клиническим выражением психологического конфликта с развитием симптоматики по механизму условной желательности. При истералгиях описание ощущений и переживаний больных отличается особой яркостью, красочностью, образностью. Достаточно часто отмечается трансформация истерических алгопатий в телесные фантазии с устойчивыми предметно-пространственными характеристиками.
Как правило, болевые ощущения сочетаются с конверсионными расстройствами в виде нарушений чувствительности в зоне проекции боли – явлениями гиперестезии и парастезии. Ассоциированная симптоматика представлена тревожно-фобическими расстройствами ипохондрической направленности. Далее (т.е. по мере прогрессирования болезни) часто наблюдается расширение спектра фобических проявлений при снижении актуальности алгических расстройств. Характерным является астенический вариант болевого поведения – стремление к ограничению нагрузок, щадящему образу жизни, профилактическим мероприятиям по укреплению здоровья.
Идиопатические алгии. Возникают, как правило, спонтанно, без внешней провокации. Болевые ощущения имеют мономорфный характер, четкую локализацию. Тенденция к миграции боли отсутствует. Ассоциированная симптоматика представлена идеаторными навязчивостями, то есть, обсессиями. Для психопатологической квалификации идиопатических алгий предложен специальный термин – «овладевающие ощущения». Характерным является стенический вариант болевого поведения. Несмотря на выраженность болевого синдрома, больные не обнаруживают признаков астенизации. Отчетливо выражено стремление к преодолению болезни, сохранению прежнего уровня профессиональной и социальной активности.
Сенестоалгии. переходный промежуточный феномен между алгопатиями и сенестопатиями представляют собой сенестоалгии. Основная модальность телесного ощущения сохранена. Однако в отличие от боли телесные ощущения приобретают необычный, атипичный характер. Больные подчеркивают своеобразие и тягостность ощущений, отсутствие подобных нарушений в прошлом. При направленном расспросе больные уточняют, что испытывают скорее не боль, а ощущения «свербения», «жжения», «распирания».
В монографии «Ипохондрия и соматоморфные расстройства» — (под. ред. Смулевич А.Б.) в разделе «К проблеме алгопатических состояний» А.Б. Смулевич, А.О. Фильц, М.О. Лебедева имеется следующее пояснение в отношении систематики, этиологии (нозологической принадлежности) алгопатий (соматоформных болевых расстройств):
« ✒ Следует сказать, что на сегодняшний день наиболее признана концепция, согласно которой хронические алгии, обозначаемые в современных систематиках и специальных публикациях различными терминами — «соматоформные болевые расстройства», «персистирующие болевые расстройства», «алгопатии», расцениваются в качестве варианта психогенно провоцированных истероконверсионных нарушений. Это понятно, поскольку уже при введении термина «соматизация» W. Steckel интерпретировал определяемые этим понятием проявления (включая и болевые) как эквивалент конверсии, а с конца прошлого столетия затяжные алгические расстройства рассматривались не только психиатрами, но и врачами широкого профиля как одно из ведущих проявлений истерии. Такая оценка алгопатий нашла подтверждение в ряде клинических исследований последних десятилетий, но прежде всего в серии публикаций S. Guze и сотр. В результате систематического изучения авторы выделили отдельную клиническую форму — «хроническую полисимптоматическую истерию» (синдром Брике) — и показали, что в структуре этого синдрома так называемые неорганические боли составляют едва ли не наиболее частый и значимый симптом.
Однако многообразие проявлений затяжных алгических состояний не исчерпывается соматизированными истероконверсионными проявлениями в рамках психогенных болей. Выделяется второй тип алгопатий — «соматоформные болевые расстройства» (по DSM-III-R [288]), хотя и отождествляемые большинством авторов с психалгиями, все же далеко не во всех случаях обнаруживающие отчетливую патогенетическую связь с психотравмирующими воздействиями. К алгопатиям этого типа относится немногочисленная группа расстройств, отличающихся от полиморфных конверсионных нарушений самопроизвольностью возникновения, а также локальностью и изолированностью. Еще Е. Bleuler приводил описания резистентных к лечению «неотступных и исступляющих» хронических болей, возникающих вне связи с какими-либо психическими травмами. Позже G. Ladee предложил обозначать подобные алгопатий термином «идиопатические боли». Как показывает анализ литературы, специальных клинических исследований, посвященных идиопатическим алгиям либо их сравнению с психогенными болями, не проводилось. Усилия авторов концепции соматоформных болевых расстройств были направлены не столько на выявление дифференцирующих признаков обеих групп, сколько на объединение этих двух групп в определенную диагностическую категорию. Вместе с тем работы С. Cloninger и сотр. с применением эпидемиологического, клинического и генеалогического методов, выявившие возможность подразделения соматоформных расстройств, включая алгические, на «многообразные» (или diversiform) и «однообразно персистирующие» (или иначе high-frequency somatoform disorders) дают веское основание полагать, что между «психогенными» (конверсионными, полиморфными) болями и «идиопатическими» (мономорфными) болями существуют принципиальные различия [->].
Ниже представлены диагностические критерии алгопатии и соматиформного болевого расстройства в DSM-III-R и МКБ-10:
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
«Патологическая» боль (алгопатия)
