После перенесенного ишемического инсульта …

Актуальность. Показано, что общий риск повторного ишемического инсульта (ИИ) в первые 2 года после перенесенного инсульта составляет от 4 до 14%, причем в течение первого месяца повторный ИИ развивается у 2–3% выживших, в первый год – у 10–16%, затем – около 5% ежегодно, что в 15 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции для соответствующего возраста и пола. Частота повторного инсульта в течение первого года неодинакова для различных клинических вариантов инфаркта мозга: при тотальном инфаркте в каротидном бассейне она составляет 6%, при лакунарном – 9%, при частичном инфаркте в каротидном бассейне – 17%, при инфаркте в вертебробазилярном бассейне – 20%. Этот уровень риска схож с таковым у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и превышает в 10 раз риск инсульта в общей популяции для того же возраста и пола. Имеются данные о том, что повторные инсульты характеризуются более тяжелым течением (высокий уровень осложнений в остром периоде и последующей летальности, большая частота стойкой инвалидизации). Проведение адекватных мероприятий вторичной профилактики способно уменьшить вероятность развития повторного ИИ.

После перенесенного ИИ (который должен быть подтвержден магнитно-резонансной или рентгеновской компьютерной томографией [МРТ/КТ] с целью исключения церебральной патологии, требующей принципиально иного лечения) наиболее актуальным является предотвращение (профилактика) повторного ишемического инсульта. Следует уточнить, что профилактика ИИ после перенесенного ИИ называется вторичной профилактикой. Вторичная профилактика инсульта наиболее актуальна у больных, перенесших малый инсульт или ТИА.
Адекватная (наиболее эффективная) вторичная профилактика ИИ требует (что является само собой разумеющимся) выяснения причины первого ИИ или ТИА, то есть, проведения дополнительных методов исследований:
1. основные инструментальные и лабораторные методы исследования для выяснения причины ИИ/ТИА:
— ЭКГ;
— общий и биохимический анализ крови;
— ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС) экстракраниальных [внечерепных] (сонных и позвоночных) и интракарниальных [внутричерпеных] – артерий;
! если они не выявляют возможных причин цереброваскулярной патологии (нет признаков атеросклеротического, гипертонического [и др.] поражения сосудов, кардиальной патологии, гематологических нарушений), показано дальнейшее, то есть дополнительное, обследование;
2. дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования для выяснения причины ИИ/ТИА:
— эхокардиография трансторакалъная;
— эхокардиография чреспищеводная;
— холтеровское ЭКГ-мониторирование;
— исследование крови на выявление антифосфолипидных антител [►];
— церебральная ангиография (при подозрении на расслоение внутренней сонной или позвоночной артерии, фиброзно-мышечную дисплазию сонных артерий, синдром мойя-мойя, церебральный артериит, аневризму или артериовенозную мальформацию).
Причины ишемического инсульта:
1. наиболее частые (в среднем и пожилом возрасте);
1. у детей;
2. в молодом возрасте (источник №1);
3. в молодом возрасте (источник №2);
4. в молодом возрасте (источник №3).
Если выявленной причиной ИИ/ТИА является церебральный атеросклероз и/или артериальная гипертония, и/или кардиальная патология необходимы немедикаментозные методы вторичной профилактики ИИ/ТИА (устранение модифицируемых факторов риска развития ИИ/ТИА):
1. отказ от курения или уменьшение числа выкуриваемых сигарет;
2. отказ от злоупотребления алкоголем;
3. гипохолестериновая диета [►];
4. снижение избыточного веса.
В качестве лечебных мероприятий для профилактики повторного ИИ/ТИА доказана эффективность следующих классов препаратов (комбинация которых должна осуществляться с учетом патогенетического и клинического варианта перенесенного инсульта, то есть с учетом подтипа* инсульта):
1. антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота в среднем 75 мг/сут; тиклопидин по 500 мг/сут; клопидогрель по 75 мг/сут; дипиридамол в дозе от 225 до 400 мг/сут);
2. при кардиоэмболическом механизме ИИ/ТИА — непрямых антикоагулянтов (как правило, варфарин);
3. антигипертензивной терапии (средством выбора для вторичной профилактики ИИ/ТИА являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ])**;
4. статинов (которые применяются если в течение полугода диетотерапии [жесткой диеты] не удается нормализовать содержание липидов в крови; статины: флувастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин)***;
5. при стенозе внутренней сонной артерии более 70% диаметра — каротидной эндартерэктомии;
[6. нормализация углеводного обмена].
*Основные подтипы ИИ: 1. атеротромботический инсульт [АТИ], 2. гемодинамический инсульт [ГДИ], 3. кардиоэмболический инсульт [КЭИ], 4. лакунарный инфаркт [ЛИ], 5. ИИ по механизму гемореологической микроокклюзии) и ИИ, развившийся на фоне антифосфолипидного синдром (АФС). В основе специфической вторичной профилактики главных подтипов ИИ лежит прием антиагрегационных препаратов — прежде всего малых доз ацетилсалициловой кислоты (лучше в форме кардиомагнила) — общепринятой оптимальная доза 75-100 мг в сутки. Наряду с антиагрегантами с целью профилактики повторных ИИ: 1. при первичном КЭИ (особенно в случаях мерцательной аритмии), при ИИ по механизму гемореологической микроокклюзии,при АФС принимают антикоагулянты (варфарин2,5 мг — 1-2 таблетки в день под контролем МНО, которое должно быть 2,0 и выше, а при искусственных клапанах сердца — 3,0 и выше); 2. при АТИ — антисклеротическая диета и статины (симвастатин или аторвастатин) при высоком холестерине крови; 3. при ЛИ — адекватная антигипертензивная терапия, курсы пентоксифиллина (или др. реокорректоров с вазоактивными свойствами); 4. при ГДИ — кардиальная терапия, при стенозах внутренней сонной артерии выше 70% и при нестабильной распадающейся бляшке — реконструктивные операции на сосудах.
**При медикаментозной терапии артериальной гипертензии необходимо руководствоваться следующими принципами:
— избегать резкого снижения артериального давления;
— отдавать предпочтение комбинациям препаратов с целью доведения до максимума гипотензивного эффекта при минимальных побочных явлениях;
— использовать препараты длительного действия;
— при низкой эффективности или плохой переносимости лекарственного средства заменять его на препарат другого класса, а не увеличивать дозу.
***На основе результатов крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ) во многих современных медицинских рекомендациях существенно расширены показания к назначению статинов для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Если ранее лечение статинами рекомендовалось начинать только при гиперлипидемии на фоне неудовлетворительного эффекта длительной (4–6 месяца) диетотерапии, то в настоящее время статины во многих случаях следует рекомендовать сразу, по результатам первого клинико-лабораторного обследования. Следует, однако, предостеречь от назначения препаратов этой группы без достаточных для этого оснований. Клинические показания к назначению статинов при стабильной ИБС: (1) постинфарктный кардиосклероз; (2) инсульт в анамнезе; (3) сахарный диабет; (4) атеросклероз периферических артерий; (5) пожилой возраст. Критерием эффективности терапии статинами можно считать не только изменение липидограммы (снижение ХС ЛПНП менее 2,6 ммоль/л или менее 100 мг/дл), но и предотвращение сердечно-сосудистых осложнений при длительном лечении (источник: статья «Алгоритм лечения нарушения липидного обмена: акцент на статины» И.А. Комиссаренко, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы).
Заключение. Таким образом, вторичная профилактика ишемического инсульта включает: 1. индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий; 2. дифференцированную терапию в зависимости от патогенетического и клинического варианта перенесенного инсульта; 3. использование гипотензивной, антитромботической, гиполипидемической терапии и хирургического лечения; 4. комбинацию различных терапевтических воздействий.
https://laesus-de-liro.livejournal.com/