NN, 60 лет, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 27.11.13 по 11.12.13 г.
С диагнозом:
Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. с вертебро-базиллярной недостаточностью, декомпенсация.
ИБС. Кардиосклероз Н0.Гипертоническая болезнь I ст, риск 3. Оперированная отслойка сетчатки, миопия слабой степени правого глаза.
Жалобы: На периодически возникающие приступы головной боли, преимущественно в правой затылочной области, сопровождающиеся головокружением, шаткостью при ходьбе.
Анамнез заболевания: Больным себя считает в течении 10 лет, когда впервые без видимой причины стали появляться вышеперечисленные жалобы. Периодически проходил курсы стационарного лечения. Последнее обострение 20.11.13 г., когда отметил усиление головной боли.
Неврологический статус на момент поступления: Сознание ясное, контактен, ориентирован.Звуки, запахи, цвета различает Зрачки D=S , глазные щели D=S. Реакция на конвергенцию, аккомодацию снижены. Недоведение глазных яблок кнаружи. Нистагма нет. Лицо симметричное, язык по средней линии. Реакция на свет вялая. Болезненность в тригеминальных точках отсутствует. Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены. Чувствительность на лице сохранена.Активные, пассивные движения в полном объем. Сух. рефлексы с рук D=S живые, с ног D=S живые. Тонус мышц, трофика не изменены Сила мышц сохранена: в руках 5 б., в ногах 5 б. Брюшные рефлексы вызываются. Пальпация паравертебральных точек и остистых отростков в шейном, грудном отделах позвоночника болезненна. Напряжение трапециевидных мышц II ст. по Попелянскому. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет уверенно. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК
| дата | эритр х 1012 | Hb г/л | Тромбоц х 109 | лейк.х 109 | п | с | м | л | Соэ Мм\ч |
| 28.11.13 | 6,1 | 164 | 169 | 6,9 | 1 | 80 | 1 | 18 | 3 |
Биохимия крови
| дата | АЛТ Ед/л |
АСТ Ед/л | Биллирубин мкмоль/л | Тимол. Ед | Мочевина моль/л | Креатинин мкмоль/л |
Общий белок г/л | Холестерин моль/л | глюкоза |
| 28.11.13 | 26,1 | 22,4 | 16,6 | 2,4 | 5,6 | 96,1 | 80,2 | 7,02 | 7,0 |
Гликемический профиль
| дата | время | Глюкоза, ммоль/л | Лактат, ммоль/л |
| 06.12.13. | 06.00 | 3,5 | 1,1 |
| 11.00 | 4,5 | 1,6 | |
| 13.00 | 4,1 | 1,4 | |
| 17.00 | 4,5 | 2,0 | |
| 22.00 | 5,6 | 1,4 |
Липидный профиль
| дата | Результат, ммоль/л | |
| 28.11.13. | Общий холестерин | 7,05 |
| Триглицериды | 1,5 | |
| ХС-ЛПВП | 0,99 | |
| ХС-ЛПНП | 4,51 | |
| Коэфициент атерогенности | 6,1 |
ОАМ
| дата | Кол-во мл | цвет | прозрачн | реакция | Белок г/л | Плотн | Эпит пл | Лейк в п/зр |
| 28.1113 | 70.0 | желт | прозр | кислая | 0,05 | 1020 | Един. | 1-3 в пз |
СЭМ от 28.11.13 –отр.;
ЭКГ от 28.11.13: Дистрофические изменения в миокарде.
Консультация окулиста от 03.12. 13 г.
DS: Оперированная отслойка сетчатки, миопия слабой степени правого глаза.
Рекомендовано: Наблюдение у окулиста по месту жительства.
Консультация терапевта от 04.12.13 г.
DS: ИБС. Кардиосклероз Н0.Гипертоническая болезнь I ст, риск 3.
Рекомендовано:- повтор сахара крови в динамике,
-консультация уролога(ДГПЖ?)
-Диротон 2,5 мг в сутки, под контролем АД,
— Кардиомагнил 75 мг в 17 00
-Аторвастатин 20 мг на ночь
Лечение: -Р-р Пентоксифиллин 5,0 на 200,0 физ. раствора в\в капельно.
Р-р Церебролизин 5.0 в\в струйно. Р-р Пиридоксин гидрохлорид 5%-1,0 п\к.
Р-р Цианокобаламин 500 мкг п\к. Р-р дексаметазон 4 мг в/м н\ночь. Таб. Финлепсин 200 мг 2 р. в день. Таб. Амитриптиллин 25 мг н\ночь. Таб. Сирдалуд 2 мг 1 таб. н\ночь.Таб. Диротон 2,5 мг, 2 р\день.Таб. Аторвастатин 20 мг в 2000 , Ацекардол 100 мг в 1700.
Выписывается из отделения в удовлетворительном состоянии с улучшением.
ЛН не нужен.
Рекомендовано: — наблюдение невролога по месту жительства.
-Соблюдать рекомендации специалистов.
-Мексидол 1 т 2 раза в день 1 мес, Нейродикловит 1 т 2 раза в день после еды 2 недели, Омарон 1 т 3 раза в день 1 мес.
