ДЭП (клин. случай)

Поделиться в соцсетях

NN, 64 года, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделение XX с 15.07.13 г. по 26.07.13 г.
Диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатии II степени вестибуло — атактический симптом, декомпенсация. Остеохондроз шейного отдела позвоночника, болевой синдром.
Жалобы: головокружение, периодические головные боли преимущественно локализованные в затылочной области. Боли в шейном отделе позвоночника. Подъемы АД до 200/100 мм. рт.ст.
Анамнез заболевания: Болеет около недели, самостоятельно не лечилась. Резко почувствовала себя плохо усилилось головокружение, поднялось АД. Гопитализирована в неврологическое отделение XX.

Неврологический статус: ЧМН: ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S. Реакция на свет, аккомодацию и конвергенцию живая. Движения глазных яблок в полном объеме. Горизонтальный нистагм вправо. Лицо симметричное. Пальпация тригеминальных точек безболезненна. Чувствительность на лице сохранена. Корнеальный, глоточный рефлекс сохранены. Язык по средней линии. Тонус мышц патологически не изменен. Трофика мышц в норме. Сила мышц с верхних и нижних конечностей по 5 баллов. Объем движений полный. Сухожильные рефлексы: с рук D=S, оживлены, с ног D=S высокие с расширением рефлексогенных зон. Брюшные рефлексы сохранены.Чувствительных нарушений нет. Пальпация ПВТ и остистых отростков позвонков болезненна в шейном отделе позвоночника. Напряжение трапецевидных мышц спины 2 ст. по Попелянскому.В позе Ромберга покачивание без чёткой сторонности. Координационные пробы выполняет уверенно. Патологических стопных и менингиальных знаков нет.
Результаты исследований:
ОАК от 16.07.13г.: эр. 4,5х10¹², Hb 138г/л, ЛЦ – 4,7х109, э-2, п- 7, с- 62, л-21, м-8, СОЭ- 11мм/час
Биохимия крови от 16.07.13г: АлАт – 17,9 Ед/л, АсАт – 19,9 Ед/л, Bi общ.- 12,6 мкмоль/л, тимол. проба –0,9 Ед, глюкоза сыв.- 4,9 ммоль/л, креатинин – 85,1 мкмоль/л, мочевина – 6,8 ммоль/л, холестерин -4,1, Общий белок 71,8 г/л.
СЭМ от 16.07.13г. отриц.
ОАМ от 16.07.13г.: 60 мл, цвет- св. желтый, сл. мутная, щелочная, уд.вес -1015, белок 0.07 г/л, эпит. плоск. Ед в п/зр., лейкоц. -10-12в п/зр., эритроциты неизм-небольшое кол-во.
Рентгенография шейного отдела позвоночника от 18.07.2013 Заключение: Остеохондроз 2 ст. шейного отдела позвоночника.
Лечение: Пирацетам 5,0 В/м, таб. Фенорелаксан 0,5 1 таб. на ночь, Цераксон 4,0 в/в, Вит В12 500Ед-1,0 п/к, Вит В6-5%-1,0 п/к, Амитриптиллин 2,0 а ночь, таб. Лозап плюс 50 мг 1 таб. утром, таб. Конкор а мг по1 таб. утром, Таб. Ацекардоли 100 мг в 17.00, таб. Амлодипин 5 мг в 20.00. Цитофлавин 10,0 на 200,0 физ р-ра в/в кап. Курсы ЛФК,ФТЛ, ИРТ.
Выдан Л/Н № 064 531 587 851 открыт 15.07.2913 закрыт 26.07.13, приступить к работе 27.07.13г
Рекомендации:
Наблюдение и лечение у невролога по месту жительства
через 2-3 месяца — Цитофлавин по 2 таб 2 р/д 25 дней, прием препарата в утреннее и дневное время суток (не позднее 18 ч) 2-3 раза в год
таб. Кавинтон форте 10 мг по1 таб 3 раза в день в течение 2 месяцев
таб. Сирдалуд 2 мг на ночь в течение 2 недель
таб. Вестибо по 1 таб 2 раза в день в течение 2х месяцев
Хондропротекторы курсами (Хондрогард 1.0 в/м через день N20), затем Таб. Артра по схеме в течение 6 мес; местно мази с НПВС (Нурофен, Долобене),
витамины группы B (Нейромультивит, Нейробион, Мильгамма).

Оставить комментарий