Когнитивные нарушения при цереброваскулярной патологии

Поделиться в соцсетях

Актуальность. К особенностям KH на фоне цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), относятся их сочетание с неврологическими нарушениями (двигательными, чувствительными, координаторными), что делает эту проблему особенно актуальной для неврологов. В первые 6 месяцев после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) KH отмечаются у 30 — 80% больных. Выделение и изучение KH , возникающих на фоне цереброваскулярных заболеваний (сосудистые КН — СКН), считается важным еще и потому, что сосудистые механизмы ускоряют реализацию генетической предрасположенности к нейродегенерации (наиболее выраженные изменения при болезни Альцгеймера отмечаются в области гиппокампа, которая считается особенно чувствительной к гипоксии и ишемии).
Из опубликованных данных в указанной выше статье я приведу лишь информацию об очаговых КН и принципах диагностики СКН, что наиболее актуально в отношении потребностей практикующего невролога и врача общей практики (с остальной, не менее важной информацией в отношении СКН, следует ознакомиться, непосредственно прочитав статью [ссылка в конце сообщения]).

Очаговые КН. В зависимости от локализации и величины очагов KH имеют разные клинические проявления от преимущественно корковых до типично подкорковых нарушений. KH, которые характерны для определенной локализации повреждении мозга получили название очаговых КН. Крупные инфаркты в бассейне передней мозговой артерии (или кровоизлияние той же локализации) манифестируют абулией, транскортикальной моторной афазией, амнезией и апраксией. При разрыве аневризмы передней соединительной артерии возникают поражения обеих гемисфер, которые дают картину тяжелой амнезии и апатико-абулического синдрома. Инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии может проявиться делирием и различными КН. Пациентам с инфарктом в бассейне левой средней мозговой артерии невозможно поставить диагноз CKH, если проведению необходимых тестов препятствует афазия. Ишемические инсульты в вертебро-базилярном бассейне могут вызывать амнестический синдром (повреждение интраламинарных ядер таламуса в бассейне таламо-перфорирующих артерий). Очаги в бассейне задних мозговых артерий нередко приводят к развитию психомоторного возбуждения, зрительных галлюцинаций и других зрительных расстройств. Синдром Балинта — это нарушение восприятия пространства, проявляющееся симультагнозией (невозможность воспринять все поле зрения в целости), оптической атаксией (невозможность коснуться рукой указанного предмета под контролем зрения) и окуломоторной апраксией (невозможность произвольно менять направление взгляда). Очаг располагается в теменно-затылочной области и может быть следствием билатеральных инфарктов мозга в задней части критической зоны между бассейнами средней и задней артерий мозга.
Диагностика CKH. Диагноз CKH — это клинический диагноз, который должен быть подтвержден с помощью визуализации и нейропсихологического тестирования. Сначала нужно верифицировать и оценить KH с использованием соответствующих шкал и тестов, затем подтвердить наличие ЦВЗ с помощью клинико-лабораторного обследования и нейровизуализации. Наконец, необходимо доказать связь между ЦВЗ и KH, так как их одновременное наличие еще не указывает на причинно-следственные взаимоотношения. Аргументом в пользу существования такой связи могут быть временные факторы (нарастание KH в первые недели или месяцы после OHMK) и характерные для CKH нейропсихологические особенности.
Рабочей группой по CKH Института неврологических заболеваний и инсульта США и Канадской инсультной сети (далее — рабочей группой по CKH) была сделана попытка разработать методику диагностики СКН, пригодную для клинической практики и исследований. Эксперты исходили из того, что набор сведений, которые нужно собрать загруженному работой врачу, должен быть минимальным. Кроме даты осмотра, возраста, пола, жалоб и истории развития заболевания (обратить особое внимание на память, скорость мышления и действий, эмоциональный фон, функциональные возможности), необходимо документировать этническое происхождение, национальность и уровень образования, наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (фибрилляции предсердий, аорто-коронарного шунтирования, стентирования или ангиопластики, приступов стенокардии, симптомов застойной сердечной недостаточности, поражения периферических артерий, транзиторных ишемических атак или инсультов, эндартерэктомий) и сосудистых факторов риска (АГ, гиперлипидемии, сахарного диабета), злоупотребление алкоголем, курение, уровень физической активности и принимаемые медикаменты, а также сведения об инсультах, сосудистых заболеваниях и деменциях у родственников первой линии. Могут оказаться полезными некоторые сведения из анамнеза жизни, включая данные о гиперкоагуляционных состояниях, мигрени и депрессии. В беседе с пациентом врач выявляет наличие и оценивает тяжесть KH с применением скрининговых шкал, проверяет соматические и неврологические симптомы. Несмотря на то, что это не было упомянуто в положении Рабочей группы, анамнез должен включать детали относительно остроты начала и характера прогрессирования KH, недержания мочи и нарушений походки. Ключевой особенностью CKH является нарушение исполнительных функций (способности планировать, организовывать и инициировать деятельность, а также переключаться с одной задачи на другую). Российскими специалистами по KH успешно применяется набор тестов на лобную дисфункцию, разработанный Б. Дюбуа и соавт. Однако есть авторы, которые не разделяют мнение, что расстройствам исполнительных функций принадлежит исключительное место в диагностике CKH. Руководство Американской неврологической академии подчеркивает необходимость проведения нейровизуализации (MPT головы в аппарате с полем не менее 1 Тесла) в диагностических целях. До последнего времени основной задачей нейровизуализации при изучении CKH было описание мозга, а не постановка диагноза. Это представляет существенное отличие от обычных целей сканирования. Многие исследователи и школы употребляли разные термины для описания радиологических находок, что усложняло их интерпретацию. Единый подход при описания изменений явился бы важным шагом вперед. Рабочая группа по CKH рекомендует регистрировать следующие данные при проведении MPT:
1. атрофия головного мозга (количественная оценка объема мозга, стандартизированного по размеру головы);
2. гиперинтенсивные очаги в БВ (количественная оценка объема гиперинтенсивных очагов в белом веществе, стандартизированного по размеру головы, с уточнением их локализации);
3. инфаркты и расширенные периваскулярные пространства (по величине — мелкие 3 — 10 мм и крупные более 10 мм, по локализации: супра- или субтенториальные, кортикальные, субкортикальные в белом или в сером веществе);
4. геморрагии (локализация, количество, объем — мелкие <10 мм и крупные >10 мм).
Из инструментальных исследований дополнительно необходимо сделать электрокардиограмму эхокардиограмму, дуплексное сканирование сонных артерий. Лабораторные исследования должны включать анализы крови (развернутый клинический с подсчетом тромбоцитов, электролиты, включая Ca2+, почечные и печеночные пробы, тиреотропный гормон, глюкоза натощак, уровень витамина В12, показатели гемостаза, липидограмма, серология на сифилис, ВИЧ, боррелиоз) и мочи. Иногда также определяют концентрацию С-реактивного белка, гомоцистеина, фолиевой кислоты, гликозилированного гемоглобина и инсулина, хотя связь этих показателей с KH остается недоказанной. При подозрении на воспалительные и демиелинизирующие заболевания, а также при нетипичном течении KH и выраженных изменениях на MPT необходимо исследование ликвора.
https://laesus-de-liro.livejournal.com/

Оставить комментарий