NN, 62 года, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 06.03.2013 по 19.03.2013 с диагнозом:
Миастения, генерализованная форма, с удовлетворительной компенсацией антихолинэстеразными препаратами, декомпенсация. ИБС, кардиосклероз. Атеросклероз аорты НIIА. Артериальная гипертензия II, риск 4. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический цистит. Органическое астеническое расстройство сосудистой патологии в форме умеренно выраженного астено-невротического синдрома на фоне лёгких когнитивных изменений. Экзема микотическая, хроническое течение. Себорейный дерматит. Онихомикоз стоп клинический. Гипертонический ангиосклероз сетчатки, начальная катаракта. Лимфома конъюнктивы. Жалобы при поступлении: на головную боль, преимущественно теменной локализации справа, на общую слабость, усиливающуюся во второй половине дня, периодически попёрхивание, неудержание мочи и кала. Анамнез заболевания: больным себя считает около двух лет, когда после перенесённого ОНМК в бассейне СМА слева (со слов больного) появились нарушения глотания и речи. Первая госпитализация в н/о XX осенью 2012 в связи с усилением жалоб. В данный момент госпитализирован в связи с возникновением интенсивной головной боли пульсирующего характера в правой теменной области.
Неврологический статус: сознание ясное, контактен, ориентирован. Запахи, звуки, вкус различает. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей D=S, полуптоз, зрачки D=S, фотореакция снижена, аккомодация и конвергенция сохранены. Движение глазных яблок в полном объёме. Горизонтальный нистагм при взгляде влево. Чувствительность снижена в левой половине лица. Корнеальный рефлекс сохранён, глоточный сохранён, D=S. Положение языка по средней линии. Тонус мышц сохранён, D=S. Общая гипотрофия мышц. Сила мышц сохранена. Активные и пассивные движения в полном объёме. Сухожильные рефлексы с рук D=S, живые, с ног D>=S, живые. Ахилловы вызываются. Брюшные D=S, снижены. Гипестезия в левой половине тела, в левых конечностях. В позе Ромберга покачивание больше влево и назад, координационные пробы: ПНП с интенцией слева, ПКП неуверенно слева. Патологических стопных и менингеальных знаков нет. Обследование: ОАК от 07.03.13: эр 4,3 х 1012 Hb –140 г/л, тр. — 224 х109, лейк.-8,1х109, э-0, п-2 с-69, л-28, м-1, СОЭ 11 мм/ч.Биохимический анализ крови от 07.03.13: глюкоза – 3,9 ммоль/л, общий белок – 73,1 г/л. Биохимический анализ крови от 12.03.13: АЛТ – 13,9 Ед/л, АСТ – 19,1 Ед/л, билирубин – 14,2 мкмоль/л; тимоловая проба – 2,3 Ед, креатинин – 80,8 мкмоль/л, холестерин общий – 5,49 ммоль/л. Липидный профиль от 12.03.13: общий холестерин – 5,49 ммоль/л; триглицериды – 0,81 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 1,18 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,9 ммоль/л; коэф. атерогенности – 3,6.
Гликемический профиль дата время Глюкоза, ммоль/л Лактат, ммоль/л 12.03.13 06.00 3,1 0,9 11.00 5,4 1,1 13.00 4,7 0,8 17.00 5,0 1,0 22.00 5,2 1,0 СЭМ от 07.03.13: отрицательноОАМ от 07.03.13: количество – 50,0, жёлтая,прозрачная, р-я кислая, белок – 0, 05 г/л, отн. плотность – 1018; плоский эпителий – мало, лейкоциты – 7-8 в п/зр. ЭКГ от от 07.03.13: синусовый ритм, 75 уд/мин, единичная желудочковая экстрасистолия, поворот сердца против часовой стрелки, блокада правой ножки пучка Гиса.Rо-графия черепа от 12.03.13: на краниограммах определяется некоторое усиление сосудистого рисунка, турецкое седло плоского типа 13х7 мм, дно чёткое, спинка не структурна. Пневматизация основной пазухи не нарушена.ФГДС от 15.03.13: заключение – смешанный гастрит, поверхностный бульбит.
Консультация терапевта от 11.03.13: DS: ИБС, кардиосклероз. Атеросклероз аорты НIIА. Артериальная гипертензия II, риск 4. СД?. Рекомендовано: планово УЗИ ОБП, ФГДС или Rо-графия пищевода и желудка с барием, гликемический профиль; при необходимости – консультация эндокринолога. Эналаприл 2,5-5 мг 1-2 раза ( доза по АД ), гастроэнтеролог, билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин, креатинин, липидный профиль.Консультация уролога от 11.03.13: DS: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический цистит. Рекомендовано: Омник 1 капс 1 р/сут 1 мес., Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут 7 дней, наблюдение у уролога по м/ж, ТРУЗИ простаты + УЗИ почек амбулаторно по м/ж в плановом порядке, кровь на ПСА 1 раз/год.Консультация психиатра от 12.03.13: DS: органическое астеническое расстройство сосудистой патологии в форме умеренно выраженного астено-невротического синдрома на фоне лёгких когнитивных изменений.Консультация дерматолога от 15.03.13: DS: экзема микотическая, хроническое течение? Себорейный дерматит. Онихомикоз стоп клинический. Рекомендовано: таб. Лактофильтрум 2 т х 3 р/д 2 нед., таб. Супрастина – 1 т на ночь 7 дней, мазь Синофлан 1 р/д на правую стопу и кисти 3 нед., шампунь Кето-плюс в виде геля для душа и шампуня, соскоб с ногтевых пластин стоп на патогенные грибы по месту жительства, наблюдение дерматолога по месту жительства.Консультация офтальмолога от 14.03.13: DS: гипертонический ангиосклероз сетчатки, начальная катаракта. Лимфома конъюнктивы. Рекомендовано: Тауфон 2кап х 2 раза. Оперативное лечение не показано.
Проведенное лечение: Кавинтон 5,0 на 200,0 физ. р-ра в/в кап.; Кеторолак 1,0 в/м 1 р/д; Пиридоксина гидрохлорид 5% — 1,0 п/к; Цианокобаламин 500 Ед п/к; Калимин 1т 3р/д; Преднизолон 5 мг 1т утром; Ципрофлоксацин 500 мг 2р/д; Эналаприл 2,5 мг утром;
Рекомендовано: наблюдение невролога по месту жительства. Продолжить прием Калимина 1 т 3 раза в день, кавинтон 5 мг 1 т 3 раза в день 1 мес Мексидол 1табл 2р/д 1месяц Омепразол 20мг 1капс утром до еды 2недели Табл.Лактофильтрум 2т. 3р/д 2недели Мазь Синофлан 1р/д на правую стопу и кисти
Миастения (клин. случай)
