Нарушения ходьбы и постуральной устойчивости – одно из основных проявлений болезни Паркинсона (БП). На ранней стадии они преимущественно связаны с гипокинезией и ригидностью. На поздних стадиях БП в связи с нарастанием постуральной неустойчивости и дезавтоматизацией двигательных программ спектр расстройств ходьбы становится более широким, включающим появление застываний, пропульсий, семенящей походки. Нарастание тяжести и сложности нарушений ходьбы происходит параллельно с прогрессированием регуляторных и нейродинамических когнитивных нарушений, что может свидетельствовать об общих механизмах их патогенеза, в основе которых, вероятно, лежит дисфункция фронтостриарных систем. Аналогичная зависимость отмечается и при дисциркуляторной энцефалопатии, однако при сосудистом поражении мозга с более обширной корковой дисфункцией более существенную роль могут играть нарушения праксиса, что во многом предопределяет особенности нарушения ходьбы при дисциркуляторной энцефалопатии. О потенциальной сохранности корковых механизмов регуляции ходьбы при БП свидетельствует возможность коррекции шага с использованием зрительных ориентиров. По сравнению с другими симптомами паркинсонизма нарушение ходьбы при БП в меньшей степени поддается коррекции дофаминергическими средствами. Тем не менее, показанный в исследовании положительный эффект агониста дофаминовых рецепторов пирибедила в отношении нарушений ходьбы у больных с разными стадиями, вероятно, связан с его способностью влиять как на дофаминергические, так и на норадренергические механизмы. Таким образом, комплексная терапия, включающая как медикаментозные, так и немедикаментозные методы, способствует улучшению ходьбы и постуральной устойчивости при БП, повышая качество жизни больных.
ВЫВОДЫ
1. Нарушения ходьбы при БП характеризуются снижением скорости ходьбы, длины и высоты шага с отсутствием изменений площади опоры; увеличение скорости ходьбы у пациентов с БП происходит в основном за счет увеличения частоты шагов, но не длины шага. 2. Особенностью нарушения ходьбы на поздних стадиях БП является присоединение застываний, пропульсий и семенящей походки, которые связаны с нарастанием постуральной неустойчивости и дезавтоматизацией ходьбы. 3. Застывания появляются начиная со второй стадии БП и усиливаются в связи с развитием моторных флуктуаций, первоначально проявляясь в период выключения, а затем — независимо от фазы действия препаратов леводопы; их частота и продолжительность коррелируют с выраженностью нарушений ходьбы, постуральной устойчивости и частотой падений, а также с регуляторными и нейродинамическими нейропсихологическими нарушениями. 4. При кинематическом анализе ходьбы у больных с БП выявляется изменение структуры цикла шага, связанное с увеличением длительности периода двойной опоры, которая негативно коррелирует со скоростью ходьбы и длиной шага. 5. При исследовании функции равновесия с помощью стабилометрии у пациентов с БП выявлено увеличение площади статокинезиограммы, девиации центра давления во фронтальной плоскости, частоты основного спектра колебаний во фронтальной и сагиттальной плоскости, более выраженные на поздних стадиях заболевания, значения которых коррелируют с выраженностью нарушений ходьбы, постуральной устойчивости, частотой падений и застываний. 6. Степень нарушения ходьбы у больных БП коррелирует с выраженностью нейродинамических, регуляторных и зрительно-пространственных нарушений, отражающих дисфункцию лобных долей. 7. Особенностями нарушения ходьбы при дисциркуляторной энцефалопатии по сравнению с больными с болезнью Паркинсона является более низкие скорость ходьбы и длина шага, более широкая площадь опоры, отсутствие флексорной позы с сохранением содружественных движений рук, более выраженное ограничение способности к произвольному увеличению скорости ходьбы и наличие признаков нарушения праксиса ходьбы, а по данным подометрии и гониометрии — более значительное увеличение длительности периода двойной опоры и уменьшение амплитуды движений в тазобедренных и голеностопных суставах. 8. Применение агониста дофаминовых рецепторов пирибедила приводит к увеличению длины шага, более значительному на ранних стадиях БП, и уменьшению частоты застываний и выраженности постуральной неустойчивости на поздних стадиях. 9. Коррекция шага с использованием зрительных ориентиров в виде нарисованных на полу контрастных поперечных полос у пациентов с БП уменьшает выраженность нарушений ходьбы преимущественно за счет увеличения длины шага.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для оценки нарушения ходьбы в клинической практике и при проведении научных исследований целесообразно использовать шкалу нарушения ходьбы и равновесия GABS, а также комплекс инструментальных методов, включающих биомеханический анализ движений и стабилометрию. При планировании процесса реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона и дисциркуляторной энцефалопатией с нарушением ходьбы необходимо учитывать наличие у них нарушений праксиса, для выявления которых может быть применена специально разработанная шкала. Для коррекции ходьбы у пациентов с разными стадиями болезни Паркинсона рекомендуется применение агониста дофаминовых рецепторов пирибедила и методики коррекции шага с использованием зрительных ориентиров. При оценке эффективности лекарственных препаратов необходимо оценивать их влияние на нарушение ходьбы, используя формализованные шкалы и инструментальный анализ параметров ходьбы с помощью комплекса
«Биомеханика».
Нарушения ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона
