NN, 52 лет, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 16.11.2013 по .13 с диагнозом:
Жалобы: на момент осмотра на общую слабость.
Анамнез заболевания: на консультацию к неврологу направлен психиатром к которому был направлен фельдшером из YY района с диагнозом: Психоз. Эписиндром. Церебросклероз II-IIIст. Острое нарушение мозгового кровообращения? Со слов родственников утром 16.11.13. возник судорожный приступ с потерей сознания, пеной изо рта, неудержанием кала, через некоторое время возник повторный приступ. Доставлен в приемное отделение XX, был госпитализирован в неврологическое отделение.
Общее состояние: удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД=140/90мм рт. ст. PS=70, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без особенностей.
Status localis: Паховая грыжа справа.
Неврологический статус: Сознание ясное, заторможен, путается в выполнении команд. ЧМН: Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей D>=S, зрачки D>=S. Реакция зрачков на свет живая. Реакция зрачков на конвергенцию, аккомодацию сохранена. Движение глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Чувствительность на лице сохранена. Язык по средней линии. Активные и пассивные движения в полном объеме. Сухожильные рефлексы с рук D>=S, с ног D>=S, брюшные рефлексы сохранены. Чувствительность не изменена. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна во всех отделах. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет: ПНП- выполняет уверенно, ПКП- выполняет уверенно. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 18.11.13: эр 4,6х 1012/л ,Hb -133г/л, тром 229×109/л, лейк – 5,7х109/л, э-1, п-6, с-72, лим-14, м-7, СОЭ-5 мм/час.
СЭМ от 18.11.13: сифилис суммарные антитела полож. 3,058/0,213; IgM отрицательно; IgG полож. Титр >1:1280. СЭМ – полож., раститроват не удалось.
Биохимическое исследование крови от 18.11.13: АЛТ 32,4Ед/л, АСТ 21,3Ед/л, тимоловая проба 5,1Ед, глюкоза- 5,9 ммоль/л, мочевина 6,5ммоль/л, креатинин 74,8мкмоль/л, холестерин общ. 3,21 ммоль/л.
ОАМ от 18.11.13: кол-во 70,0, желтая, прозрачная, кислая, белок 0,08г/л, эпителий плоский единичн., лейкоциты единичны в п\зр, оксалаты незначит.кол-во.
Исследование гемостаза от 18.11.13: протромбиновое время 17,1 сек, протромбин по Квику 91,6%, МНО 1,10, тромбиновое время 15,8сек, РФМК полож., АЧТВ 24,7сек.
ЭКГ от 16.11.13:Отклонение ЭОС влево. ЭКГ без патологических изменений.
КТ головного мозга от 18.11.13: МСКТ картина корковой атрофии. Участки ишемического поражения головного мозга достоверно не выявлены. Эфф.экв.доза- 0,8 мЗв
КТ ОГК от 26.07.13: МСКТ картина
МРТ головного мозга от 20.11.13: МР картина сочетанной асимметричной гидроцефалии. Выраженные атрофические изменения в коре височных и теменных областей(париетотемпоральная атрофия). Единичные лакунарные инфаркты в обеих гемисферах мозга на фоне расширения периваскулярных пространств в теменных, лобных областях и проекции базальных ядер. Очаги в наружных капсулах могут быть начальными проявлениями экстрапонтинного миелинолиза. Динамика по усмотрению лечащего врача.
Консультация психиатра в приемном покое от 16.11.13: D.S: Острое нарушение мозгового кровообращения. В настоящее время в госпитализации в психиатрический стационар нет. При необходимости – повторная консультация психиатра.
Консультация психиатра от 18.11.13: D.S: Состояние выраженной эмоционально-волевой неустойчивости, обусловленное не психотическим расстройством. Рекомендовано дообследование и лечение в условиях неврологического отделения. При беспокойстве в схему лечения добавить Феназепам в инъекциях в/м.
Осмотр офтальмолога от 21.11.13: D.S: Гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз. Рекомендовано: консультация терапевта.
Осмотр хирурга от 21.11.13: D.S: Невправимая паховомашоночная грыжа справа. На момент осмотра в срочном хирургическом лечении не нуждается. Рек-но: при исключении патологии со стороны ЦНС оперативное лечение в плановом порядке, при подтверждении диагноза – по жизненным показаниям.
Консультация терапевта от
Проведенное лечение: Р-р Фенорелаксан 1,0в/м н/н и при приступах, Табл. Финлепсин 200мг 2р/д, Капс.Омепразол 20мг 1р/д, Табл.Тиорил 25мг 1т. 3р/д.
Рекомендовано: — контроль АД, наблюдение у невролога, дерматовенеролога по месту жительства, продолжить прием:
—
— соблюдать рекомендации специалистов.
—
Нейролюэс
