NN, 55 лет, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 09.09.13г по 24.09.13.г в неврологическом отделении, из которых с 09 по 13 сентября находилась в АРО 2, с диагнозом:
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с дизартрией, левосторонним гемипарезом .Энцефалопатия 2 ст., смешанного генеза, с вестибулопатией, декомпенсация. ИБС. Кардиосклероз. ХСН 1.Гипертоническая болезнь 3,риск 4.Хронический цистит, обострение.
Жалобы: на головные боли, слабость в левых конечностях, больше в руке.
Анамнез заболевания: 09.09.2013 при проведении ФГДС в ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА появилось онемение в левой руке, афазия на фоне повышения АД, в связи с чем доставлена СМП в АРО2.
Неврологический статус: при поступлении в реанимационное отделение состояние тяжёлое, обусловленное церебральной недостаточностью на фоне острого нарушения мозгового кровообращения, сопутствующей кардиологической патологией. При поступлении в неврологическое отделение 13.09.2013: сознание сохранено, контакту доступна, команды выполняет, ориентирована во времени и пространстве, ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S, фотореакция, конвергенция и аккомодация сохранены. Нистагма нет. Лёгкая сглаженность левой носогубной складки. Язык по средней линии. Фонация и глотание не нарушены. Тонус, трофика мышц не изменены. Сила мышц снижена в левых конечностях до 3б. Снижение чувствительности в левой половине тела. Сухожильные рефлексы S› D. Пальпация задней поверхности шеи и трапециевидной мышцы слева болезненна. Симптовмов натяжения нет. В позе Ромберга неустойчива. Активные и пассивные движения в полном объёме. Координационные пробы выполняет неуверенно. Менингеальных и патологических стопных симптомов нет.
Обследование:
ЭКГ от 09.09.2013: синусовая брадикардия , нарушение питания верхушки и передней стенки правого желудочка
Консультация кардиолога 09.09.2013: диагноз – ИБС, кардиосклероз, хсн-I, ГБ III, риск 4. Рекомендовано: продолжить проводимую терапию, ЭКГ в динамике.
Консультация уролога 12.09.2013: диагноз — хронический цистит, обострение. Рекомендовано контроль ОАМ, бак.посев мочи, продолжить основную терапию.
Консультация окулиста: диагноз – гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз.
УЗИ органов брюшной полости от 09.09.2013 – ткань печени обычной эхогенности, контур чёткий, ровный, структура однородная. Передне-задний размер правой доли14,7 см, левой доли 7,4 см, хвост длина 2,0 см, v. Portae 1,2 см, холедох 0,3 см.
Желчный пузырь: р-р 2,8см в поперечнике, негомогенный за счёт визуализируемой ближе к шейке несмещаемой гиперэхогенной структуры размером 0,7см слабой акустической тенью (конкремент?) стенка его повышенной эхогенности толщина его до 0,25 см.
Поджелудочная железа: несколько повышенной эхогенности, контур ровный нечёткий, однородный. Головка 2,6 см, тело 1,4 см, хвост 2,1 см.
Селезёнка р-р 8,2х3,8 см, обычной эхогенности и структуры. Селезёночная вена 0,5 см.
Левая почка: р-р 10,6х5,3 см, паренхима 2 см
Правая почка: р-р 10,6х5,0 см, паренхима 2,0 см. контур чёткий, ровный, паренхима обычной эхогенности и структуры.
Дегистации ЧЛС нет. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Эхокардиография от 17.09.2013 – атеросклероз аорты и аортального клапана, концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка, 1-й тип диастолической дисфункции.
УЗДГ от 20.09.2013 – ПКА: угловая деформация хода с ПСК на её уровне 240 см\с во II с ПСК 93 см\с; в III c ПСК 80 см\с
ОСА d=6,7 мм так же из-за высокой бифуркации БЦС отмечается деформация её у устья за счёт смещения кзади и вниз, гемодинамически неизменённы й тип кровотока; АСК 76 см\с
ОАК от 16.09.2013: эр 4,3; гемоглобин 126, гематокрит 34,6; тромбоциты 219; лейкоциты 4,4; эозинофилы 6; палочкоядерные 4; сегмент.57; лимф.29; моноциты 4; СОЭ 29.
ОАК от 09.09.2013: эритр 4,4; гемоглобин 127; тромбоциты 180; лейкоциты 6,5; эозинофилы 1; палочкоядерные 11; сегмент 67; лимфоциты 20; моноциты 1; СОЭ 9.
Биохимия крови от 13.09.2013: АЛТ 33,5; АСТ 30,1; билирубин 9,2; тимоловая проба 2,3; глюкоза 5,6; мочевина 3,4; креатинин 62,8; общий белок 73,1. исследование гемостаза от 09.09.2013: протромбиновое время 22,8; протромбин 67,8; МНО 1,56; тромбиновое время 17,7; РФМК положит.; фибриноген 5,1; АЧТВ 25,7. ЭКГ от 16.09.2013: синусовая брадикардия, нарушение питания верхушки и передней стенки правого желудочка.
ОАМ от 09.09.2013: отн плотность 1012; р\я кислая, белок 0,16; плоский эпителий – много, лейкоциты 5-6.
ОАМ от 16.09.2013: отн плотность 1012, кислая реакция, белок 0,04, эпителий – единичный в поле зрения, лейкоциты – 1-2, эритроциты – 2-4, бактерии – неб кол-во.
Бак.исследование от 13.09.2013 – бактериурия не обнаружена
КТ от 09.09.2013: картина не исключает свежий ишемический инсульт в бассейне правой СМА, постинсультные изменения правой височной доли, корковая атрофия.
Проведенное лечение: интенсивная терапия – инфузионная терапия, ноотропы, антиоксиданты, антикоагулянтная терапия, антибиотикотерапия, профилактика стресс-повреждений ЖКТ, кислородотерапия, гипотензивная терапия.
Р-р цефтриаксона в\м, цитофлавин 10,0 на 200 мл физ р-ра в\в, пирацетам 20% 10 мл в\в, р-р клексана 0,4 п\к, таб. диротона 2,5 1т 2 р\день, таб. кавинтона 1т 2 р\день, таб. индапомида 1т 2 р\день.
Рекомендовано
-Наблюдение у невролога,кардиолога по месту жительства;
-Продолжить прием , цитофлавин 2 т 2 раза в день 1,5 мес, Фезам 1 к 3 раза в день 1 мес,диротона 2,5 мг 2 р\день, таб. кавинтона 1т 3 р\день, таб. индапомида 2,5 мг 1т утром,Ацекардол 100 мг 1 т в 17.00.
ОНМК (клинический случай)
