NN, 88 лет, находилась на стационарном лечении в ОРИТ XX с 11.05.13.24.05.13 в 9.00 в связи со стабилизацией состояния переведен вневрологическое отделение диагнозом:
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу влевой гемисфере в виде правостороннего гемипареза, моторной афазии. Гипертоническая болезнь. Артериальная гипертензия III ст. риск 4 ИБС.Кардиосклероз. ХСН IIА. Жалобы при поступлении: Головные боли, слабость в левых конечностях, нарушение речи, невозможность ходить.Анамнез заболевания: Со слов супруги, заболел остро 09.05.13, вызвали СМП, была сделана иньекция препарата (название не помнит). В связи с ухудшение состояния повторно вызвали СМП, доставлен YY, откуда направлен в XX. В связи с тяжестью состояния переведен ОРИТ. Неврологический статус: Сознание ясное. Контактен, ориентирована. Положение глазных яблок правильное. Девиация взора вправо. Зрачки D=S. Реакция зрачков на свет отсутствует, на аккомодацию и конвергенцию отсутствует. Парез взора влево. Ширина глазных щелей D=S. Асимметрия лица за счет сглаженности носогубной складки слева. Чувствительность на лице снижена слева. Корнеальный рефлекс сохранен. Глоточный рефлекс снижен. Девиация языка вправо. Походку оценить не возможно, лежит на каталке. Тонус мышц снижен в левых конечностях. Ограничение активных движений в левых конечностях. СХР с рук S<D, с ног S<D. Положительный симптом Бабинского слева. Брюшные рефлексы abs. Адиадохокинеза нет. Глубокий левосторонний гемипарез, до плегии в руке. Снижение чувствительности в левой половине тела. Симптомов натяжения нет. В позе Ромберга оценить не возможно — на каталке. Менингеальных знаков нет. Обследование: ОАК дата эритр х 1012 Hb г/л Гематокрит% Ц. П. Тромбоц х 109 лейк.х 109 э п с м л СОЭ мм/час Время свертывания 11.05.2013 4,8 145 29,0 0,9 219 7,5 1 3 71 1 22 26 3 мин 15.05.2013 5,3 154 44,9 213 10,4 0 3 91 1 5 37 10 мин 20.05.2013 4,5 126 38,2 0,84 326 8,2 1 12 62 2 23 35 10 мин 23.05.2013 4,3 124 9,44 0,86 252 8,7 2 10 75 1 12 48 6мин
ОАМ дата Кол-во мл цвет прозрачн реакция Белок г/л плотность Лейк в п/зр Эритр измен Эритр неизмен в п/зр соли Эпителий плоский 11.05.13 80 Св. желтая Прозрач. кислая 0,12 1012 Ед в п/з — 3-4 в п/з — Ед в п/з 15.05.13 70 желт Прозрач. кислая 0,265 1018 10 в п/з — На 10- 12п/з — Ед в п/з 21.05.13 70 желт Сл. мутная кислая 0,37 1010 6-8 в п/з — До 60 в п/з — Не много Диастаза мочи:128 ед. от 11.05.13
Глюкоза крови от 14. 05.13. — 5,9 ммоль/л
Биохимия крови дата АЛТ Ед/л а- амилаза АСТ Ед/л Биллирубин мкмоль/л Тимол. Ед Мочевина моль/л Креатининмкмоль/л Кальций Моль/л Хлориды моль/л глюкоза Общий белок г/л Щел. ФосфатазаЕд/л 11.05.13 9,3 29 35,5 18,2 2,5 5,4 108,1 2,6 101,1 4,8 74,8 267,2 16.05.13 — 24 — 13,5 2,6 6,3 97,0 2,3 103,5 7,1 — — 23.05.2013 23 39,0 8,8 2,7 4,3 74,2 2,1 103,8 4,9 — 7,0
дата Калий ммоль/л Натрий ммоль/л Кальций ионизир ммоль/л Кальций ммоль/л Хлориды ммоль/л 23.05.13 3,05 141,9 2,1 103,8
Исследование гемостаза дата Протромб время, сек Протромбин по Квину, % МНО Тромбиновое время, сек РФМК Фибриноген, г/л 11.05.13 — 80 — — — — 15.05.13 24,2 54,4 1,60 — — — 23.05.13 37,4 33,1 2,63 — — —
Исследование крови на КЩС от 17.05.13: pH-7,374, PCO2-43,9, PO2-32, Hct-47, Na-144,2, K-9,27, Ca-1,16, pH(T)-7,374, pCO2(T)-43,9, PO2(T)-32, TCO2-26,9, HCO3-25,6 BEb—0,1, BEcef-+ 0,2 SBC-23,8 %sO2c-59,6, A-aDO2-63, RI-2,0, Ca(7,4)-1,14.
Исследование крови на КЩС от 20.05.13: pH-7,335, PCO2-48,4, PO2-34, Hct-43, Na-138,3, K-2,96, Ca-1,11, pH(T)-7,341, pCO2(T)-47,6, PO2(T)-33, TCO2-27,3, HCO3-25,8 BEb—0,8, BEcef- — 0,3 SBC-23,3 %sO2c-60,7, A-aDO2-59, RI-1,7, Ca(7,4)-1,07.
Белковые фракции сыворотки крови от 05.05.13: общий белок – 60,4 г/л; альбумины – 64,4%; а1-глобулины – 2,6%; а2-глобулины – 7,4; в-глобулины – 10,9; у-глобулины – 14,7; А/Г-коэф. – 1,8.ЭКГ от 11.05.13: Мерцание предсердий, единичные желудочковые экстрасистолы. Признаки перегрузки левого желудочкаЭКГ от 15.05.13: Мерцание предсердий.ЭКГ от 21.05.13: Мерцание предсердийКТ головного мозга от13.05.13: Ишемический инфаркт в бассеине СМА слева. Заместительная сочетанная гидроцефалия. Корковая атрофия. Лечение в ОРИТ: Sol. Пентоксифиллин 5% 5,0 + глюкдза 500 мл+ глиатилин 1,0 в/в кап, Sol. Гепарин 15 тыс/сут, Sol. Пирацетам 10,0 мл в/в, таб ТромбоАсс 1 г, Таб. Диротон 2,5 мг , Таб. Бисопролол 7,5 мг, Sol. Анальгин 50%-4 мл в/в, Таб. Дроперидол 2 мл в/в, Sol. Глюкоза 5%-500мл+ Глиатилин 1 г, Н Sol. Глюкоза 500 мл+ Пентоксифиллин 10,0 мл в/в кап, Працетам 10 мг- 2 раза в день, Таб. Омез 20 мг 1 р/д.
Рекомендовано: Наблюдение у невролога, терапевта, кардиолога, по месту жительства Постоянный контроль АД Постоянный прием гипотензивных препаратов: диротон 0,25 мг-2 разаДигоксин 0,25 мг ½ -1 раз а день ( по контролем ЧСС) Аторвастатин 20 мг -1раз в день, в 18.00, Ацекардол 100мг 1 раз в день в ужин, Диротон 2,5 мг-1 раз в день утром (под контролем АД) Таб. Цитофлавина по 2 таб 3 раза в день в течение 1,5 месяца Таб. Мексидол по 1 таб 2 раза в день в течение трех месяцев. Лечебная физкультура с разминание суставов конечностей. Гигиенический уход.
ОНМК (клинический случай)
