NN, 45лет, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 06.11.2013 с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в стволе головного мозга, острейший период. Искривление носовой перегородки. Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу обоих глаз. Жалобы: на нарушение речи (затруднение при выговаривании слов), затруднение глотания, слюнотечении, шаткость при ходьбе.Анамнез заболевания : заболел остро ночью 06.11.2013, на фоне полного здоровья, когда появились вышеуказанные жалобы. Самообращение в XX. Госпитализирован в н/о XX для обследования и лечения.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, дизартрия. Звуки, запахи, вкус различает. Положение глазных яблок правильное, ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S. Реакция на свет живая. На аккомодацию, конвергенцию вялая. Движение глазных яблок в полном объёме. Легкая сглаженность носогубной складки слева. Глоточный рефлекс снижен. Походка шаткая. Чувствительность на лице сохранена. Тонус и трофика мышц в норме. Активные и пассивные движения в полном объёме. СХР с рук S=D, с ног S=D. Патологических рефлексов нет. Брюшные рефлексы сохранены. Гипестезия в нижних конечностях по полиневропатическому типу. Миненгиальных симптомов нет. Пальпация остистых отростков и ПВТ безболезненна. В позе Ромберга покачивание. Координаторные пробы выполняет неуверенно. Обследование: ЭКГ от 07.11.2013г: норма.ОАК дата эритр х 1012 Hb г/л тромб.x 109 лейк.х 109 э п с м л СОЭ мм/час 06.11.2013г 5,2 153 318 8,6 0 5 69 2 24 12
ОАК дата эритр х 1012 Hb г/л тромб.x 109 лейк.х 109 п с м л СОЭ мм/час 07.11.2013г 4,8 145 216 5,2 1 79 3 17 10
ОАМ дата Кол-во мл Относ плотность цвет прозрачн реакция Белок г/л Глюкоза Лейк в п/зр Соли Эпителий плоский Эритроциты неизм. Цилиндры гиалиновае Цилиндры зернист. 07.11.2013 100 1007 Св.желт Прозр. кисл 0,05 — Ед. в п/зр — Единичн. Не обн. — —
Биохимия крови дата АЛТ Ед/л АСТ Ед/л Биллирубин мкмоль/л Тимол. Ед Мочевина моль/л Креатининмкмоль/л Общий белок г/л Холестерин моль/л 07.11.2013 12,5 31,5 10,4 7,1 4,1 92,6 72,6 2,18 Кровь на СЭМ от 07.11.13: отрицательно.МРТ головного мозга от 06.11.13: Кистозно-глиозные изменения правой лобной доли. Заместительная наружная гидроцефалия. Искривление носовой перегородки вправо. Консультация инфекциониста Анишевского В.А. через ТЦМК по телефону: Заключение: Ботулизм ставится под сомнение. Рекомендовано: анализ крови на ботулизм; введение противоботулинической сыворотки нецелесообразно.Консультация офтальмолога от 07.11..13: диагноз – ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу обоих глаз.Осмотр ЛОР-врача от 07.1.13: Заключение: данных за острую ЛОР-патологию не выявлено. Искривление носовой перегородки. Рекомендовано: масляные капли в нос; плановая подслизистая резекция носовой перегородки.Осмотр инфекциониста от 07.11.13: D.S: На момент осмотра данных за острую инфекционную патологию не выявлено.Лечение: Глиатилин 4,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно; Церебролизин 5,0 в/в струйно 1 р/д; Прозерин 0,05 % — 1,0 п/к 2 р/д; Цианокобаламин 500Ед 1,0 п/к, Пиридоксина гидрохлорид 5%-1,0 п/к, Феназепам 1,0 в/м н/н. Больной выписывается из неврологического отделения досрочно, по собственному желанию, о последствиях предупрежден, претензий к персоналу нет. Р-но: Наблюдение невролога по месту жительства; Глиатилин 400 мг 1 т 2 раза 1 мес.; Мексидол 1 т 2 раза в день, прозерин 1 т 2 раза в день 2 недели, Феназепам 1 т н/н.
ОНМК (клин. случай)
