NN, 73 лет, находился на стационарном лечении в ОРИТ XX с 16.01.2013 по 08.02.2013 с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в бассейне правой СМА в форме левостороннего гемипареза, моторной афазии. ИБС. Кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН II, ДН III. Гипертоническая болезнь , р.4. Хронический калькулезный холецистит по анамнезу.
Жалобы:На момент осмотра не предъявляет вследствие моторной афазии( произносит отдельные слова, обращенную речь понимает, на вопросы отвечает «да» , «нет», кивает головой.
Анамнез заболевания Со слов родственников, был найден у себя дома лежащим на полу. Последний раз его видели 05.01.2013 потом не звонил, на звонки не отвечал. За три дня до этого соседи слышали шум. Соседи вызвали полицию, вскрыли квартиру, затем вызвали СМП. Был доставлен в больницу.
Неврологический статус: Сознание оглушенное, частично контактен, не ориентирован. Речевой контакт продуктивно недоступен (моторная афазия) ЧМН: Положение глазных яблок правильное, ширина глазных щелей D=S, зрачки D<S. Реакция на свет вялая. На аккомодацию, конвергенцию вялая.Движение глазных яблок ограниченно при взгляде в стороны, больше влево. Лицо симметрично. Чувствительность на лице выявить затрудненно. Нистагма нет. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены.Гипотрофия мышц. Тонус мышц повышен справа Активные движения ограниченны в левых конечностях.. СХР с рук D>S повышены, с ног D>S, повышенны. Патологические рефлексы Бабинского слева. Брюшные рефлексы снижены слева. Миненгиальные симптомы Кернига с 2-х сторон, ригидность затылочных мышц на 3 пальца.. Пальпация остистых отростков и ПВТ безболезненна.. В позе Ромберга проверить невозможно. Координаторные пробы выполняет неуверенно справа, слева не выполняет.
Обследование:
ЭКГ от 16.01.2013г: гипертрофия левого желудочка. Нагрузка на правое предсердие. Дистрофические изменения в миокарде
ОАК
| дата | эритр х 1012 | Hb г/л | тромб.x 109 | лейк.х 109 | э | п | с | м | Время свёрт. | л | гематокрит | СОЭ мм/час |
| 16.01.2013г | 4,6 | 152 | 351 | 17,4 | 0 | 1 | 90 | 4 | 2мин зо с | 5 | 42,1 | 15 |
ОАК
| дата | эритр х 1012 | Hb г/л | тромб.x 109 | лейк.х 109 | юные | п | с | м | Время свёрт. | л | гематокрит | СОЭ мм/час |
| 6.02.2013г | 2,1 | 82 | 130 | 4,2 | 1 | 10 | 61 | 6 | 9мин | 21 | 22,1 | 14 |
ОАК
| дата | эритр х 1012 | Hb г/л | тромб.x 109 | лейк.х 109 | п | с | м | Время свёрт. | л | гематокрит | СОЭ мм/час |
| 20.01.2013г | 2,7 | 110 | 179 | 10,1 | 2 | 96 | 1 | 5мин зо с | 1 | 29,3 | 47 |
ОАМ
| дата | Кол-во мл | Относ плотность | цвет | прозрачн | реакция | Белок г/л | Глюкоза | Лейк в п/зр | Кетоновые тела | Эпителий плоский | Эритроциты неизм. | Цилиндры гиалиновае | Цилиндры зернист. |
| 16.01.2013 | 150,0 | 1014 | Т.-желт | прозрачная | кисл | 0,149 | отр | 2-3 в п/зр | отр | Всё поле зрения | 1-2 в п/зр | Ед. | Ед |
ОАМ
| дата | Кол-во мл | Относ плотность | цвет | прозрачн | реакция | Белок г/л | Глюкоза | Лейк в п/зр | Соли | Эпителий плоский | Эритроциты неизм. | Цилиндры гиалиновае | Цилиндры зернист. |
| 22.01.2013 | 60,0 | 1012 | желт | мутн | кисл | 0,45 | — | 3-4 в п/зр | Кристаллы мочевой к-ты, много | Неб. кол-во | 40-45 в п/зр | — | — |
ОАМ
| дата | Кол-во мл | Относ плотность | цвет | прозрачн | реакция | Белок г/л | Глюкоза | Лейк в п/зр | Соли | Эпителий плоский | Эритроциты неизм. | Цилиндры гиалиновае | Цилиндры зернист. |
| 6.02.13 | 40,0 | м/м | желт | прозрач | кисл | 0,15 | — | 1-2 в п/зр | Не обнар. | Ед в п/зр | 5-7 в п/зр | — | — |
Биохимия крови
| дата | АЛТ Ед/л |
АСТ Ед/л | Биллирубин мкмоль/л | Билирубин прямой мкмоль/л | Билирубин непрямой мкмоль/л | Тимол. Ед | Мочевина моль/л | Креатинин мкмоль/л |
ЩФ Ед/л | Общий белок г/л | Холестерин моль/л | ||||||||
| 16.01.2013 | 26,7 | 23,0 | 25,2 | 15,2 | 10,0 | 1,4 | 58,9 | 498,9 | 250,9 | 69,9 | 4,47 | ||||||||
| Ферритин | Калий ммоль/л | Натрий ммоль/л | Кальций ионизир ммоль/л | Кальций ммоль/л | Глюкоза ммоль/л | Хлориды ммоль/л | |||||||||||||
| 58,9 | 5,22 | 157,9 | 1,01 | 2,90 | 9,2 | 98,7 | |||||||||||||
Биохимия крови
| дата |
АЛТ Ед/л |
АСТ Ед/л | Биллирубин мкмоль/л | Тимол. Ед | Мочевина моль/л | Креатинин мкмоль/л |
ЩФ Ед/л | Общий белок г/л | Холестерин моль/л | |||
| 19.01.2013 | 26,5 | 31,7 | 14,8 | 1,0 | 58,9 | 269,1 | — | — | — | |||
| Натрий, моль/л | Калий ммоль/л | Глюкоза ммоль/л | ||||||||||
| 153,1 | 3,83 | 4,5 | ||||||||||
Биохимия крови
| дата | АЛТ Ед/л |
АСТ Ед/л | Биллирубин мкмоль/л | Тимол. Ед | Мочевина моль/л | Креатинин мкмоль/л |
ЩФ Ед/л | Общий белок г/л | Холестерин моль/л | |||||||
| 6.02.2013 | 6,6 | 3,8 | 8,8 | 2,7 | 2,0 | 60,5 | — | 44,0 | — | |||||||
| Натрий, моль/л | Калий ммоль/л | Глюкоза ммоль/л | Хлориды ммоль/л | Кальций ионизированный, моль/л | Кальций, моль/л | Магний, ммоль/л | ||||||||||
| 138,6 | 3,34 | 4,0 | 99,6 | 0,83 | 1,54 | 2,25 | ||||||||||
Исследование гемостаза
| дата | Протромб время, сек | Протромбин по Квину, % | МНО | Тромбиновое время, сек | РФМК | Фибриноген, г/л | АЧТВ, сек | Гематокрит, % |
| 16.01.13 | — | 60 | — | — | — | — | — | — |
Исследование гемостаза
| дата | Протромб время, сек | Протромбин по Квину, % | МНО | Тромбиновое время, сек | РФМК | Фибриноген, г/л | АЧТВ, сек | Гематокрит, % |
| 18.01.13 | 36,6 | 33,6 | 2,57 | 18,5 | положит | 6,05 | 40.1 | — |
Исследование гемостаза
| дата | Протромб время, сек | Протромбин по Квину, % | МНО | Тромбиновое время, сек | РФМК | Фибриноген, г/л | АЧТВ, сек | Гематокрит, % |
| 6.02.13 | 24,7 | 53,0 | 1,63 | 21,2 | + | 2,79 | 23,7 | — |
Анализ крови от 16.01.13: тромбиновый индекс – 60%
Гликемический профиль
| дата | время | Глюкоза, ммоль/л | Лактат, ммоль/л |
| 17.01.13 | 06.00 | ||
| 11.00 | |||
| 13.00 | |||
| 17.00 | 9,3 | 0,9 | |
| 22.00 | 5,4 | 1,0 |
Гликемический профиль
| дата | время | Глюкоза, ммоль/л | Лактат, ммоль/л |
| 19.01.13 | 06.00 | 3,9 | — |
| 11.00 | 4,0 | 1,2 | |
| 13.00 | 3,9 | 1,4 | |
| 17.00 | 3,9 | 0,9 | |
| 22.00 | 7,1 | 0,7 |
Группа крови и резус принадлежность (17.01.13): В(III) Rh+
Кислотно-щелочной состав от18.01.13 рН-7,326 РС02-46,1, Р02-35, Нсt-32, натрий148,9 калий-4,14 кальций 1,06 рН(Т)-7,332, рС02(т)45,3 Р02(Т)34, ТС02 25,5, НС03 24, ВЕb-2,2 ВЕeef-2,1 SBC-22,5 %s02c62,3 ct02-9,2 a-aD02-60 RI-1,7 кальций 1,02
Кислотно-щелочной состав от20.01.13 рН-7,363 РС02-47,4, Р02-38, Нсt-30, натрий154,6 калий-3,16 кальций 1,12 рН(Т)-7,360, рС02(т)47,8 Р02(Т)39, ТС02 28,5, НС03 27,0, ВЕb-1,0 ВЕeef-1,4 SBC-25,2 %s02c 69,4 ct02-9,9 a-aD02-51 RI-1,3 кальций 1,10
Рентген ОГК от 18.01.13: Снимок в условиях дыхательной нестабильности. Дополнительные теневые образования. Корни снижены в структурности. Легочный рисунок деформирован за счет пневмофиброза. Купола диафрагмы четкие. Сердце, аорта, с возрастными изменениями. Справа тень катетера. Легочный рисунок прослеживается оп всем полям.
Рентген ОГК от 29.01.13: Легочный рисунок прослеживается по всем полям. Справа тень катетера. Купола диафрагмы нечеткие(динамическая нестабильность). Корни структурны. Дополнительные теневые образования на фоне пневмофиброза не выявлены.
МРТ головного мозга от 18.01.13: МР-картина внутримозговой гематомы базальных отделов височных и лобных долей справа, в бассейне СМА справа, V – 32мл со смещением срединных структур. Сочетанная асимметричная гидроцефалия. Корковая атрофия.
УЗИ ОБП от 18.01.13: Печень без патологии. Желчный пузырь с наличием замазкообразной желчи, занимающей ½ объема. Холедох 5мм. Поджелудочная железа: структура умеренно дифф. неоднородна за счет гиперэхогенной зернистости. Селезенка без особенностей. Почки: диффузное изменение паренхимы.
Консультация терапевта от 16.01.13: D.S:ИБС. Кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН II, ДН III. Гипертоническая болезнь , р.4. Хронический калькулезный холецистит по анамнезу. Рек-но: ЭКГ в динамике, ЭХО КГ, УЗИ ОБП + почки, сывор.железо, Ro ОГК, Т.Биол 1,25-2,5мг под контролем АД и ЧСС.
Консультация кардиолога от 16.01.13: D.S: ИБС. Кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН II, ДН III. Гипертоническая болезнь , р.4. Рек-но: Т.Лизиноприл 5мг 2р/д, Т.Симвастол 20мг 1р/д н/н, ЭКГ в динамике.
Консультация нефролога от 21.01.13:В дополнительных назначениях не нуждается.
Консультация нейрохирурга от 22.01.13: На момент осмотра в оперативном лечении не нуждается.
Консультация хирурга от 05.02.13: Произведена хир.обработка пролежней, выполнена перевязка, наложена повязка с гипертоническим р-ром, кож.покровы по периметру обработаны р-ром бриллиант.зелени. Продолжить перевязку.
Проведенное лечение: раствор Пирацетам 3,0 на NACL 09% 500 ml; Раствор глукоза5%-400ml,KCl 7,5%-30,0ml,Mg2SO4 25%- 5,0 ml; Нутрифлекс 1000,0 ml-1%,Sipolux- 500,0 ml, Тиамин хлорид- 3,0 ml в/м; Пиридоксин гидрохлорид 5%-1,0 ml в/м, Цианокобаломин 3,0 ml в/м, Аскорбиновая кислота 5%- 6,0 ml в/м, капс Омепразол 20,0 мг 2 раза в день, таб. Бидопи 1,25 мг.
Рекомендовано: Наблюдение у невролога,кардиолога по месту жительства.
Соблюдать рекомендации специалистов.
Фезам 1 к 3 раза в день 1,5 мес,мексидол 1 т 2 раза в день 1 мес.
В связи с необходимостью в уходе и симптоматическом лечении, дано направление в хоспис(ВК № 181)
