NN, 57 лет, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 05.04.13 по 23.04.13 с диагнозом:
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу от 03.10.12 в виде глубокого правостороннего гемипареза, более выраженного в ноге, восстановительный период. Энцефалопатия 2 ст., смешанного генеза с вестибулопатией, декомпенсация. ДОА правого голеностопного сустава и мелких суставов правой стопы. Подвывих в таранно-ладьевидном суставе. Продольное плоскостопие правой стопы. дискинезия толстой кишки. Хронический холецистит, ремиссия. Стеатоз печени. ИБС, кардиосклероз НI. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия II, риск 4. СД II типа.
Жалобы: на слабость в правой руке, в правой ноге, нарушение функции ходьбы.
Анамнез заболевания: заболел остро 03.10.12, когда на фоне повышения АД появилась слабость в правых конечностях. Поступил в неврологическое отделение XX. На данный момент поступил в связи с жалобами на сохраняющуюся слабость в правых конечностях, больше в ноге.
Неврологический статус: сознание ясное, контактен, ориентирован. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей S=D, зрачки S=D. Реакция зрачков на свет вялая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию снижена. Горизонтальный нистагм вправо. Движение глазных яблок в полном объеме. Язык по средней линии. Тонус повышен справа. Сила мышц снижена в правых конечностях: в руке – 4 б, в ноге – 3 б. Активные и движения в не полном объеме в правых конечностях из-за слабости. Сухожильные рефлексы: с рук – S>D живые, с ног – D>S,живые. Брюшные рефлексы, вызываются. Чувствительных нарушений нет. Положительный симптом Бабинского справа. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек болезненна в шейном и грудном отделах позвоночника. Напряжение мышц нет. В позе Ромберга покачивание без четкой сторонности. Координационные пробы: ПНП уверенно, ПКП неуверенно справа. Менингеальных знаков не выявлено. Обследование: Общий анализ крови: ЭЦ ГГ ТЦ ЛЦ Эф ПЯд СЯд ЛФ МЦ СОЭ 08.04.13 4,7 133 325 9 0 4 58 34 4 37 Общий анализ крови: ЭЦ ГГ ТЦ ЛЦ Эф ПЯд СЯд ЛФ МЦ СОЭ 15.04.13 4,8 130 363 7 4 2 69 20 5 39 Биохимическое исследование крови от 08.04.13: АЛТ – 23,3 Ед/л, АСТ –22,2 Ед/л, ,Биллирубин – 15,3 мкмоль/л, Тимоловая проба – 1,6 Ед, Глюкоза – 4,0 ммоль/л; кальций – 2,9 моль/л; хлориды – 95,9 моль/л, общая железосвязывающая способность – 70,4 мкмоль/л; креатинин 82,2 мкмоль/л, мочевина 7,4 ммоль/л; холестерин общий – 4,87ммоль/л. Гликемический профиль дата время Глюкоза, ммоль/л Лактат, ммоль/л 10.04.13 06.00 5,6 11.00 — 13.00 10,8 17.00 6,7 22.00 7,0 Исследование гемостаза дата Протромб время, сек Протромбин по Квину, % МНО Тромбиновое время, сек РФМК Фибриноген, г/л АЧТВ, сек Гематокрит, % 08.04.13 15,1 112,6 0,93 18,3 + 1,31 _ _ Анализ мочи от 08.04.13: количество – 80,0 мл, цвет – желтая, прозрачная, реакция кислая, отн. плотность — 1020, белок – 0,05 г/л, пл.эпителий – ед в п/зр., лейкоциты – 1-2 в п/з.Иммунологический анализ от 08.04.13. СЭМ- отрицательно.ЭКГ от 12.04.13: дистрофические изменения в миокарде.Рентгенография правой стопы от 08.04.13: заключение – ДОА I ст голеностопного сустава правой стопы, пяточная «шпора» справа.УЗИ ОБП от 16.04.13: печень обычной эхогенности, контур чёткий, ровный, права доля-16,2см; левая доля-7,3см; хвостатая доля-2,6 см; структура однородная, v. рortae-1,2 см. Желчный пузырь: размеры-8,2х3,6 см, стенка повышенной эхогенности, полость пузыря гомогенная. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Холедох-0,6 см. Поджелудочная железа повышеннной эхогенности, контур нечёткий, визуализируется плохо. Размеры: головка-2,6 см, тело – 1,9, хвост – 1,8; Вирсунгов проток не расширен; Структура диффузно неоднородна. Сальниковая сумка б/о. Селезёнка обычной эхогенности, контур чёткий, ровный, р-р: 11,0х4,5 см, структура однородная, v. lienalis-0,5. Правая почка: 11,2х4,5, контур четкий ровный. Толщина паренхимы до 2,2 см, ЧЛС без особенностей. В проекции средней чашки и пирамидной группы гиперэхогенная структура до 0,9 см со слабыми акустическими тенями (кальцинаты или формирующиеся микролиты). Дыхательная подвижность сохранена, правый мочеточник не визуалихируется, паранефральное пространство б/о. Левая почка: 11,2х5,5, контур четкий, ровный. Толщина паренхимы до 2,2 см, ЧЛС без особенностей. Конкрементов нет. В паренхиме с/3 множественные кальцинаты до 0,3, дыхательная подвижность почек сохранена, левый мочеточник не визуализируется, паранефральное пространство б/о. Петли кишечника не расширены. Перистальтика сохранена. Свободной жидкости в брюшной полости нет., в малом тазу нет, в плевральных полостях нет. Л/у не обнаружены. Консультация терапевта от 09.04.13: DS: ИБС, кардиосклероз НI. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия II, риск 4. СД II типа. Рекомендовано: наблюдение онколога, гематолога в ОКОД, повторить ОАК (при сохранении высокого СОЭ – консультация гематолога), Диротон 2,5-5 мг 2 р/д (доза под контролем АД), Индап 2,5 мг утром, Ацекордол 100 мг, Аторвастатин 20 мг на ночь под контролем АЛТ, АСТ. ЭКГ. ЭхоКГ, УЗИ ОБП, Rо ОГК планово по м/ж, гликемический профиль. При необходимости – консультация эндокринолога.
Консультация гастроэнтеролога от 11.04.13: DS: дискинезия толстой кишки. Хронический холецистит, ремиссия. Стеатоз печени. Рекомендовано: диета, Дюфалак внутрь 1 ст. л 2 р/д, УЗИ ОБП.
Консультация травматолога от 16.04.13: DS: ДОА правого голеностопного сустава и мелких суставов правой стопы. Подвывих в таранно-ладьевидном суставе. Продольное плоскостопие правой стопы. Рекомендовано: оперативное лечение в плановом порядке в условиях ортопедического центра, ФТЛ, массаж, НПВС, витамины группы В, анальгетики, тёплые солевые ванночки, саноторно-курортное лечение.
Лечение: Цитофлавин 10,0 на 200,0 физ. р-ра в/в кап.; Мексидол 2,0 в/м; вит. В6 5%-1,0 в/м; вит. В12 500 ед п/к; Кавинтон 10 мг 2 р/д; Кардиомагнил 75 мг 1 р/д; Диротон 2,5 мг 2 р/д; Индап 5 мг утром; Аторвастатин 20 мг н/н.
Рекомендовано: -наблюдение невролога, терапевта,травматолога по месту жительства. — Соблюдать рекомендации специалистов. -Продолжить прием Мексидол 1 т 2 раза в день 1 мес, Цитофлавин 2 т 2 раза в день 1 мес, Кардиомагнил 75 мг 1 р/д; Диротон 2,5 мг 2 р/д; Индап 5 мг утром; Аторвастатин 20 мг н/н. -Направить больного по месту жительства на МСЭК, для решения вопроса о инвалидности и социальной адаптации.
ОНМК, Энцефалопатия (клин. случай)
