NN, 70 лет, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 05.05.13 по 22.05.13 с диагнозом:
Повторное острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии, в виде левостороннего глубокого гемипареза более выраженного в руке. Энцефалопатия 2 ст., смешанного генеза с вестибулопатическим синдромом. Гипертоническая болезнь 3. Артериальная гипертензия III ст. риск 4. ИБС. Кардиосклероз. Хроническое мерцание, трепетание предсердий, нормоформа, ХСН 2А. Сахарный диабет 2 типа, форма типичная. Гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Жалобы: на выраженную головную боль, отек лица, ограничение движений в левой половине тела, вязкость речи, выраженную общую слабость, высокое АД 180/110мм. рт ст.
Анамнез заболевания: В анамнез три острых нарушения мозгового кровообращения, последнее в 2011г. За два до появления жалоб была дезориентирована в пространстве и времени 05.05.13г. в 11.00 почувствовала слабость в левых конечностях, появилась асимметрия лица слева на фоне подъема АД. Была доставлена в приемное отделение XX.В связи с тяжестью состояния госпитализирована в ОРИТ. Переведена в неврологическое отделение в стабильном состояние
13.05.13. Неврологический статус на момент поступления: сознание оглушенное, контактна, ориентирована. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей S=D, зрачки S=D. Реакция зрачков на свет живая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движение глазных яблок в полном объеме. Девиация языка влево. Походку оценить невозможно, лежит на каталке. Тонус снижен в левой половине тела. Трофика мышц снижена. Ограничение активных движений в левых конечностях, пассивные движения в полном объеме. Сухожильные рефлексы: с рук – S<=D, с ног – S<=D. Брюшные рефлексы отсутствуют. Гипестезия по левой половине тела. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек в шейном отделе позвоночника безболезненна. В позе Ромберга, координационные пробы проверить невозможно. Патологические рефлексы Бабинского, Россолимо слева.
Обследование: Общий анализ крови: дата ЭЦ ГГ Гематокрит ТЦ ЛЦ Эф ПЯд СЯд ЛФ Время сверт МЦ СОЭ миелоцит 05.05.13 4,9 134 39,7% 125 8,3 0 1 76 12 6 6 13 — 10.05.13 5,5 156 44,8 256 11,1 1 4 81 9 7 5 18 — 14.05.13 5,5 153 — 350 10,8 0 2 80 14 — 3 26 1
Биохимическое исследование крови дата АЛТ Ед/л А-алилаза АСТ Ед/л Bi мкмоль/л Bi прям Bi непрям Тимол. Ед Мочевина моль/л Креатининмкмоль/л ЩФ Ед/л Общий белок г/л Холестерин моль/л глюкоза 05.05.13 19,3 42 17,1 14,3 2,3 10,7 85,6 — 58,1 — 9,3 09.05.13 22,1 13,4 8,7 9,6 9,7 60,2 14.05.2013 27,0 26,4 15,8 2,5 12,3 72,3 188,1 69,0 4,4 10,2 дата Калий ммоль/л Натрий ммоль/л Кальций ионизир ммоль/л Кальций ммоль/л Хлориды ммоль/л 5.05.13 2,4 95,4 09.05.13 2,5 105,2 ОАМ дата Кол-во мл цвет прозрачн реакция Белок г/л Плотн Эпит пл Лейк в п/зр Эритр неизмен в п/зр Эритр измен в п/зр 04.05.13 50.0 желт прозрач кислая 0,13 1008 Ед в п/з 1-2 в пз 35-40 а п/з — 10.05.13 100 желт Сл. мутн кисл 0,28 1017 1-2 в п/з Ед в п/з Ед в п/з 16.05.13 50 желт прозрач щелоч 0,116 1010 нет 25-30 в п/з нет —
Исследование гемостаза дата Протромб время, сек Протромбин по Квину, % МНО 05.05.13 76 07.05.13 19,1 75,7 1,22 13.05.13 19,6 72,8 1,5
Гликемический профиль время Глюкоза, ммоль/л06.05.13 Глюкоза,ммоль/л 11.05.13 Глюкоза,ммоль/л 16.05.13 06.00 7,2 8,2 7,1 11.00 8,9 8,2 8,6 13.00 8,1 10,8 — 17.00 6,4 9,4 8,3 22.00 7,7 8,0 7,9
Белковые фракции от 06.05.13Общий белок 79,7 г/л, Альбумины 59,¹%, А1-глобулины 2,8, А2- глобулины-¹,1, В- глобулины 11,4, У-глобулины-16,9, А/Г-коэффициент1,5.Активность диастазы 06.05.13 диастаза 64 ЕД.Иммунологический анализ от 09.04.13. СЭМ- отрицательно.ЭКГ от 05.05.13: Мерцание- трепетание предсердий. Нормо-форма. Гипертрофия и перегрузка лев. Желудочка. Дистрофические изменения в миокарде.ЭКГ от10.05.13: Мерцательная аритмия. Отклонение ЭОС влево Нарушение реполяризации переднебоковой обл. и верхней.ЭКГ от 8.05.13 Мерцание предсердий.УЗДГ сосудов шеи от 17.045.13: БЦС: d=8,7 мм тип кровотока магистральный, ЛСК 108 см/с. Справа: . ОСА: d= 6,1, ход ровный, тип кровотока типичный, ЛСК 60 см/с; КИМ – 1,0 мм., бифуркация высокая ВСА: d= 3,9мм; ход ровный, тип кровотока типичный ЛСК 54см/с в каротидном синусе и устья.ВСА по пердней- задней стенке визуализируется фрагмент кальциноза интимы до 2,0 мм; НСА d= 3,3 мм, тип кровотока типичный, ЛСК 94 см/с; ПА d= 3 мм; направление кровотока антеградное, тип кровотока типичный, ЛСК v/2 48 см/с; в v/1 38 см/с; вхождение в позвоночный канал на уровне V6, ход ровный. Слева: ПКА d=5,6 мм, тип кровотока в Ic магистральный, ЛСК 110 см/с, в IIIс ЛСК 100 см/с. ОСА: d= 5,6 мм , ход ровный, тип кровотока типичный, ЛСК 72 см/с; КИМ – 01,1 мм. ВСА: d= 4,0 мм; ход ровный, тип кровотока типичный ЛСК 70 см/с; НСА d= 3,1мм, тип кровотока типичный, ЛСК 78 см/с; ПА d= 3,0 мм; направление кровотока антеградное, тип кровотока измененный,ЛСК в v/1-60 см/сек, ЛСК v/2 ближе к дистальному отделу тип кровотока типичный, ЛСК 62 см/сек, ход ровный, вхождение в позвоночный канал типичное. Заключение: УЗ признаки гипоплазии правой ПА с ее гемодинамически значимым стенозом на уровне v/2 .КТ головного мозга от 06.05.13: заключение – Мскт картина повторного инсульта в бассейне правой СМА.Консультация терапевта от 05.05.13: Диагноз: Гипертоническая болезнь 3. Артериальная гипертензия III ст риск 4. ИБС. Кардиосклероз. Хроническое мерцание, трепетание предсердий, нормоформа, ХСН 2А. Сахарный диабет 2 типа, форма типичная. Рекомендовано: блоктран 50 мг 1-2 р/д, индапамид 2.5 мг, диротон 5 мг 2 р\д, ацекардол 100 мг 1 р\д. симвастол 20 мг на ночь 1 р\д. Конс. офтальмолога от 05.05.13: Гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз. Конс. эндокринолога от 06.05.13: Сахарный диабет 2 типа. Рекомендовано: диабетон 30 мг утром, контроль гликемического профиля. Конс. кардиолога от 09.05.13: ИБС, Кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляций предсердий. Тахи- номросистолия. Н2А. Артериальная гипертензия 3, риск4. Рекомендовано: дигоксин ½ т. 1 р\д.Конс. логопеда от 16.05.13: Стёртая дизартрия.Конс. ангиохирурга от 20.05.13: Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Эктотромб 75 мг 1 раз в обедЛечение в ОРИТ: Цитофлавин 10,0 на 500,0 физ. р-ра в\в кап-о, Глиатилин 1000 мг на 500 физ. р-ра в/в кап-о + Пентоксифиллин 5.0 в/в, Индапамид 2.5 мг 1 р\д утром, Ацекардол 100 мг 1 р\д. Симвастол 20 мг 1 р\д. Омапразол 20 мг 1 р\д, Диабетон 30 мг 1 р/д, Клексан 40 мг п\к 1р\д, Дигоксин 0.5 мл на 20 мл физ. р-ра в\в медленно, Пирацетам 4 мг на 200.0 физ. р-ра в\в кап-о, Трентал 20 мг на 200.0 физ. р-ра в/в кап-о, Лазикс 20 мг, Квамател 40 мг в\в, Блоктран.
Лечение в н/о: Цитофлавин 10,0 на 200,0 физ. р-ра в\в кап-о, Пирацетам 10.0 в\в струйно, Мексидол 2,0 в\м, Вит. В6. В1 через день п\к, Вит. В12 п\к, Аторвастатин 20 мг в обед, диротон 2,5 мг 2 р\д, Ацекардол 100 мг 1 р\д, Индапамид 2.5 мг утром, Диабетон 30 мг утром, курс ЛФК.Рекомендовано: — Цитофлавин по 2 т. 2 р/д в течение месяца, Мексидол по 1 т. 2р/д в течение месяца,феназепам 0,0005 мг на ночь. — Аторвастатин 20 мг 1 р\д н\ночь, Диротон 2,5 мг 2 р\д, Кардиомагнил 75 мг 1 р\д в обед, Индапамид 2,5 мг утром, Диабетон 30 мг 1 р\д утром, Дигоксин по 1\2 т. 1 р\д утром под контролем ЧСС (N= 60-70 уд/мин). — контроль АД, продолжить ЛФК по м/ж. — наблюдение невролога, терапевта, кардиолога по месту жительства.
ОНМК, Энцефалопатия смешанного генеза (клин. случай)
