NN, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 09.02.2014 г. по 17.02.14 г. с диагнозом:
Распространённый остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением шейно-грудного отдела, болевой синдром, обострение. Хронический гипертрофический фарингит. Миома матки, атрофический вагинит. Эрозивный гастрит, эрозивный бульбит, гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь, дискинезия желчного пузыря.
Жалобы при поступлении: на сильные боли в шейно-грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, глубоком вдохе.
Анамнез заболевания: Указанные жалобы беспокоят около трёх лет. 07.02.2014 на фоне переохлаждения отмечает усиление жалоб. В связи с ухудшением самочувствия была госпитализирована в неврологическое отделение XX для обследования и лечения.
Status praesens: состояние удовлетворительное, питание нормальное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, температура тела 36,7, АД 130\80 мм рт ст, пульс 68\мин удовл. наполнения, ритмичный, дыхание везикулярное, живот мягкий безболезненный, печень по краю рёберной дуги, отёков нет, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактна, ориентирована. Звуки, запахи, цвета различает. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S, d=4mm. Реакция зрачков на свет живая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движения глазных яблок в полном объёме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Положение языка по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Походка не нарушена. Трофика и тонус мышц в норме. Сила мышц 5б. Активные и пассивные движения ограничены в шейном отделе позвоночника. Сухожильные рефлексы: D=S. Патологических рефлексов нет. Брюшные рефлексы сохранены, D=S. Чувствительность сохранена. Симптом Нери положительный. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек резко болезненна в шейном и грудном отделах позвоночника. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет уверенно. Патологических стопных знаков не выявлено. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 10.02.2014 г.: эритроциты – 5,3 х 1012 /л, Hb — 145 г/л, тромбоциты – 327 х 109/л , лейкоциты – 11,1 х 109 /л , эозинофилы – 6, палочкоядерные — 2, сегментоядерные – 60, лимфоциты – 28, моноциты – 4, СОЭ – 19 мм/ч.
Биохимическое исследование крови от 10.02.2014 г.: АЛТ — 11,5 Ед/л, АСТ — 19,8 Ед/л, общ. билирубин 23,1 мкмоль/л, билирубин прямой 3,8 мкмоль\л, билирубин непрямой 19,3 мкмоль\л, тимоловая проба — 4,4 Ед, глюкоза — 6,8 ммоль/л, калий 3,55 ммоль\л, натрий 149,2 ммоль\л, кальций ионизированный 1,17, кальций 2,74 моль\л, мочевина — 8,2 ммоль/л, креатинин – 67,2 мкмоль/л, холестерин общий – 5,88 ммоль/л.
ОАМ от 10.02.2014 г.: кол-во — 20 мл, цвет жёлтый, прозрачная, реакция кислая, белок- 0,05 г/л, эпителий плоский – небольшое кол – во, лейкоциты – единицы в поле зрения.
Иммунологическое исследование крови от 10.02.2014: сифилис суммарные антитела – отрицательно.
Эхокардиография от 16.01.2014 г.: атеросклероз аорты, концентрическое ремоделирование миокарда правого желудочка. Функции правого желудочка сохранены.
ЭКГ от 10.02.2014: поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. Внутрипредсердная блокада Iст. Отклонение ЭОС влево. Дистрофические изменения в миокарде.
УЗИ органов малого таза от 14.02.2014: тело матки определяется, в обычном положении, границы чёткие, контуры ровные, форма обычная, длина 41мм, передне-задний 32мм, ширина 47мм, структура миометрия изменена – по задней стенке матки интрамуральные миоматозный узел 17мм.
М-эхо: толщина 4мм, границы чёткие, контуры ровные, эхоструктура не изменена.
Эндометрий не соответствует фазе менструального цикла. Полость матки не деформирована, не расширена. Шейка матки определяется, 24мм, структура обычная.
Правый яичник – размеры: длина 21мм, толщина 12мм, ширина 14мм.
Левый яичник – размеры: длина 20мм, толщина 13мм, ширина 14мм, структура обычная.
Патологические образования в полости малого таза не определяются. Свободная жидкость не определяется.
Заключение: эхо-признаки миомы матки небольших размеров.
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства от 11.02.2014:
Печень, правая доля: 15,0 см, левая доля 5,5 см, хвостатая 2,2 см; размеры не изменены, контуры ровные, чёткие, структура неоднородна, очаговые изменения за счёт единичных кальцинатов в левой доле до 0,3см. Эхогенность повышенная. Сосудистый рисунок сохранён. V.porte d=0,9см.
Желчный пузырь: расположение обычное, длинник 7,5см, поперечник 2,4см, содержимое полости негомогенное, в просвете в верхней трети полип до 0,5см, эхогенность стенки повышенная. Холедох d=0,5см, внутрипечёночные желчные протоки не расширены.
Поджелудочная железа: контуры ровные, размеры не изменены, головка 2,6см, тело 0,9см, хвост 2,1см, структура однородная, эхогенность повышенная, вирсунгов проток нерасширен.
Селезёнка: контуры ровные, чёткие, размеры капсулы не изменены, длинник 7,5см, толщина 3,5см, эхогенность средняя, однородная, v.Lienalis – d=0,5см.
Почки, правая: 11,5х5,0см, паренхима 2,0см, контур ровный, чёткий, соотношение паренхимы и стромы в норме, эхогенность средняя, структура однородна, ЧЛС не расширена, конкрементов нет, очаговых изменений нет;
Левая: 10,6х4,8см, паренхима 2,0см, контур ровный, чёткий, соотношение паренхимы и стромы в норме, эхогенность средняя, структура однородна, ЧЛС не расширена, конкрементов нет, очаговых изменений нет.
Петли кишечника не расширены, перистальтика сохранена, свободной жидкости в брюшной полости нет.
Консультация гинеколога от 10.02.2014: миома матки, атрофический вагинит. Рекомендовано: крем Овестин в течение 1 недели, затем по необходимости 2 раза в неделю.
ЛОР врач- Хронический гипертрофический фарингит. Рекомендации даны.
Эзофагогастродуоденоскопия от 12.02.2014: эрозивный гастрит, эрозивный бульбит.
Консультация гастроэнтеролога от 13.02.2014: эрозивный гастрит, эрозивный бульбит, гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь, дискинезия желчного пузыря. Рекомендовано: — Омез капсулы 20мг х 2 раза в день в течение 3-х недель, далее 1 капсула в день в течение 3-х недель; — таб. Гапотон 50мг 1 таб.х 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1 месяца, — Маалокс по столовой ложке 4 раза в день через 1 час после еды и на ночь – в течение 2 недель, затем по потребности.
Определение чувствительности микроорганизмов к противомикробным лекарственным средствам от 13.02.2014: исследуемый материал – мазок, патогенная и условно-патогенная флора – Escherichia coli 105
Лечение: ФТП, ИРК, ЛФК, массаж; р-р Цианокобаламин 500ɣ — 1,0 п/к; р-р Пиридоксина гидрохлорид 5% — 1,0 п/к; р-р Диклофенака 3,0 в\м; таб. Фамотидина 1 таб 2 р\день, таб. Сирдалуда 4 мг 1 таб. на ночь.
Выписывается в удовлетворительном состоянии, с улучшением.
ЛН не нужен.
остеохондроз (кл. случай)
