NN, 26 лет, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 23.01.14 г. по 01.02.14 г. с диагнозом:
Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, синдром позвоночной артерии, декомпенсация. Вазомоторный риносинусит, киста гайморовой пазухи справа, аденоидные вегетации.
Жалобы при поступлении: на головную боль, головокружение, тошноту, чаще в утреннее время.
Анамнез заболевания: указанные жалобы беспокоят с декабря 2013 года, принимала различные препараты без видимого улучшения. В связи с ухудшением самочувствия была госпитализирована в неврологическое отделение ХХ для обследования и лечения.
Status praesens: состояние удовлетворительное, питание нормальное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, температура тела 36,6, АД 110\70 мм рт ст, пульс 74\мин удовл. наполнения, ритмичный, дыхание везикулярное, живот мягкий безболезненный, печень по краю рёберной дуги, отёков нет, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактна, ориентирована. Звуки, запахи, цвета различает. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей, зрачки D=S. Реакция зрачков на свет живая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движения глазных яблок в полном объёме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Положение языка по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Походка не нарушена. Трофика и тонус мышц в норме. Сила мышц 5б. Активные и пассивные движения в полном объёме. Сухожильные рефлексы: D=S, живые. Патологических рефлексов нет. Брюшные рефлексы D=S. Чувствительность сохранена. Симптомов натяжения нет. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет уверенно. Патологических стопных знаков не выявлено. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 24.01.2014 г.: эритроциты – 4,1 х 1012 /л, Hb — 127 г/л, тромбоциты – 184 х 109/л , лейкоциты – 5,3 х 109 /л , эозинофилы 7 х 109/л, палочкоядерные — 1, сегментоядерные – 67, лимфоциты – 24, моноциты – 1, СОЭ – 4 мм/ч.
Биохимическое исследование крови от 24.01.2014 г.: АЛТ — 12,8 Ед/л, АСТ — 13,5 Ед/л, общ. билирубин 11,3 мкмоль/л, тимоловая проба — 2,0 Ед, глюкоза — 4,9 ммоль/л, калий 4,6 ммоль\л, натрий 145,6 ммоль\л, кальций 2,33 моль\л, мочевина — 5,3 ммоль/л, креатинин – 93,8 мкмоль/л, холестерин 3,7 ммоль\л.
ОАМ от 24.01.2014 г.: кол-во — 45 мл, цвет жёлтый, прозрачная, реакция кислая, белок- 0,04 г/л, эпителий плоский – небольшое кол – во, лейкоциты – 1–2 в п/зр.
Иммунологическое исследование крови от 24.01.2014: сифилис суммарные антитела – отрицательно.
ЭКГ от 24.01.2014 г.: норма.
Рентгенография шейного отдела позвоночника от 24.01.2014: заключение – рентгенологические признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника.
МР-ангиография головного мозга от 28.01.2014: низкое стояние миндалин мозжечка. Локальное расширение венозной сети твёрдой мозговой оболочки может быть косвенным признаком мигрени. Искривление носовой перегородки влево. Киста правой верхнечелюстной пазухи. МР-признаки хронического этмоидита слева. Образование свода носоглотки (рекомендована консультация ЛОР-врача). Патологических изменений интракраниальных артерий не выявлено. Вилизиев круг разомкнут.
Консультация ЛОР-врача от 30.01.2014: вазомоторный риносинусит, киста гайморовой пазухи справа, аденоидные вегетации. Рекомендовано оперативное лечение в ЛОР-отделении.
Лечение: ФТП, ЛФК, массаж; р-р Пиридоксина гидрохлорид 5% — 1,0 п/к; таб. Кавинтона 5 мг 1 таб. х 3 р\день, р-р Амитриптилина 2,0 мл на 200,0 мл физ. р-ра в\в, р-р Цианкобаламина 500 мкг 1,0 п\к, таб. Бетасерка 24 мг 1 таб. х 2 р\день.
Выписывается в удовлетворительном состоянии, с улучшением.
Рекомендовано: -Наблюдение невролога,ЛОР врача по месту жительства.
-Нейродикловит 1 т 2 раза в день в течении 2-х недель.
-Бетасерк 24 мг 2 раза в день в течении месяца
-Мексидол 125 мг 1 т 2 раза в день в течении месяца.
Остеохондроз, синдром позвоночной артерии (клин. случай)
