NN, 25 лет, находился на стационарном лечении в н/о XX с 10.06.2013, с 13.06.2013 в АРО2, с 15.06.2013 снова в н/о, выписался 27.06.2013 с диагнозом:
Подострая демиелинизирующая полирадикулоневропатия,декомпенсация. Ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Жалобы: на слабость, онемение рук, ног, языка, нарушение функции ходьбы, боль в правой икроножной мышце, головную боль затылочной локализации.
Анамнез заболевания: вышеуказанные жалобы появились в конце апреля 2013 года после перенесённого ОРЗ. Обращался в поликлинику по месту жительства, был госпитализирован в психотерапевтическое отделение YY с 29.05.2013 по 10.06.2013, переведён в н/о XX для дальнейшего обследования и лечения.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован. Положение глазных яблок правильное, ширина глазных щелей D<S, зрачки D=S. Реакция на свет живая. На аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движение глазных яблок в полном объёме. Лицо симметрично. Чувствительность на лице не изменена. Горизонтальный нистагм в обе стороны. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Язык по средней линии. Походка мозжечковая. Тонус, трофика, мышц в норме. Сила мышц: с в/к D=S, 4 балла; с н/к D<S, справа 4 б., слева 5 б. Активные и пассивные движения ограничены из-за боли. СХР с рук D>=S, с ног D>=S, ахилловы снижены. Брюшные рефлексы D=S, снижены. Гипестезия пальцев рук (1,2,4), в области голеностопных суставов, положительный с-м Нери, напряжение трапециевидных мышц, больше слева. В позе Ромберга покачивание без чёткой сторонности. Координационные пробы выполняет неуверенно. Положительный с-м Кернига с двух сторон. Патологических стопных знаков нет.ЭКГ от 13.06.2013г: нормаЭКГ от 14.06.2013г: по сравнению с предыдущим ЭКГ, учащение синусового ритма до 104 уд/мин.ОАК дата эритр х 1012 Hb г/л тромб.x 109 лейк.х 109 э п с м л гематокрит СОЭ мм/час 11.06.2013г 5,1 150 302 4,1 0 9 67 2 22 — 5 Анализ крови на глюкозу от 09.05.2013: глюкоза – 8,6 ммоль/л.ОАК дата эритр х 1012 Hb г/л тромб.x 109 лейк.х 109 э п с м л Плазматич. Кл-ки СОЭ мм/час 17.06.0 2013г 4,5 141 177 5,6 — 2 71 4 23 1 3 ОАК дата эритр х 1012 Hb г/л тромб.x 109 лейк.х 109 п с м миелоциты л гематокрит СОЭ мм/час 25.06.2013г 4,4 136 180 10,4 5 63 10 1 20 29,3 47 ОАМ дата Кол-во мл Относ плотность цвет прозрачн реакция Белок г/л Глюкоза Лейк в п/зр Эпителий плоский Соли Бактерии Цилиндры зернист. 26.05.2013 50 1005 желт Сл.-мутн. кисл 0,21 — 6-8 в п/зр немного Оксалаты, мало Значит. кол-во — ОАМ дата Кол-во мл Относ плотность цвет прозрачн реакция Белок г/л Глюкоза Лейк в п/зр Эпителий плоский Эритроциты неизм. Цилиндры гиалиновае Цилиндры зернист. 11.06.2013 30 м/м желт прозрачная кисл 0,05 — 1-2 в п/зр Неб. кол-во — — — ОАМ дата Кол-во мл Относ плотность цвет прозрачн реакция Белок г/л Глюкоза Лейк в п/зр Эпителий плоский Эритроциты неизм. Цилиндры гиалиновае Цилиндры зернист. 14.06.2013 30 м/м желт прозрачная кисл 0,05 — 1-2 в п/зр Неб. кол-во — — — Диастаза мочи от 14.06.2013: 32 Ед.Биохимия крови дата АЛТ Ед/л АСТ Ед/л Биллирубин мкмоль/л Тимол. Ед Мочевина моль/л Креатининмкмоль/л ЩФ Ед/л Общий белок г/л Холестерин моль/л 11.06.2013 34,9 24,1 12,0 4,3 7,5 80,6 — 68,0 — Глюкоза: 6,1 Биохимия крови дата А-амилаза, ЕД/л АЛТ Ед/л АСТ Ед/л Биллирубин мкмоль/л Тимол. Ед Мочевина моль/л Креатининмкмоль/л Фосфор,ммоль/л Общий белок г/л Холестерин моль/л 14.06.2013 25 25,1 19,6 16,4 3,7 5,5 73,8 1,62 67,4 — Глюкоза: 7,2 Если есть: биохимия крови (дополн) дата Калий ммоль/л Натрий ммоль/л Кальций ионизир ммоль/л Кальций ммоль/л Хлориды ммоль/л 14.06.2013 3,95 145,9 1,10 2,4 97,2 Если есть: биохимия крови (дополн) дата Калий ммоль/л Натрий ммоль/л Кальций ионизир ммоль/л Кальций ммоль/л Хлориды ммоль/л 15.06.2013 4,20 141,4 — 2,1 96,7 Иммунологическое исследование крови от 24.05.2013: HBsAG и антитела к ВГС не обнаружены.Исследование гемостаза дата Протромб время, сек Протромбин по Квину, % МНО Тромбиновое время, сек РФМК Фибриноген, г/л АЧТВ, сек Гематокрит, % 13.06.13 24,5 62,4 1,70 14,6 + 4,86 32,9 — Исследование гемостаза дата Протромб время, сек Протромбин по Квину, % МНО Тромбиновое время, сек РФМК Фибриноген, г/л АЧТВ, сек Гематокрит, % 14.06.13 17,2 91,0 1,11 — — — 25,1 —
Сахар крови: дата Глюкоза ммоль/л Лактат ммоль/л 20.06.2013 3,6 2,7 Гормоны сыворотки от 19.06.2013: св. Т3 – 3,74; си. Т4 – 17,18; ТТГ – 0,82.Исследование крови на антитела к ВИЧ: не обнар.Анализ крови на малярию от 17.06.2013: не обнар.Определение группы крови от 13.06.2013: А(II) Rh(+).Кровь на СЭМ от 11.06.2013: отр.
Анализ спинномозговой жидкости от 10.06.13: количество – 2,0 мл, слабо-ксантохромный, прозрачный. Цитоз – 1 экз. в мм3, белок – 2,4 г/л; р-я Панди – 3; р-я Нонне Аппельта – 2.Исследование крови на КЩС от 13.06.2013: pH 7,460, PCO2 34,5,РО2 40, Na 148,9, K 2,41, Ca 1,01, pH(T) 7,471, pCO2(T) 33,5, TCO2 25,6, HCО3 24,5, BEb 1,0, BEeef 0,5, SBS 25,1,%О2с 16,9,А-аDО2 70, RI 1,8, Ca+(7,4) 4,04..
МРТ головного мозга от 14.06.13: МР-картина наружной гидроцефалии. Расширение нижнего ретроцеребеллярного пространства. Умеренная венэктазия в обеих орбитах, больше в левой (возможно, наследственного характера).
Рентген правого голеностопного сустава в 2х проекциях от 20.06.2013: заключение – костно-деструктивных, костно-травматических изменений в пределах снимков не определяется. Рентгенография ОГК от 17.06.2013: без патологии.
УЗИ щитовидной железы от 18.06.2013: щитовидная железа расположена типично. Правая доля – 4,5х1,7х1,7 см; перешеек – 0,4 см; левая доля – 4,3х1,3х1,2 см. Ткань железы обычной эхогенности, контур чёткий, ровный. Несколько диффузно неоднородна слева за счёт участков сниженной эхогенности без чётких контуров, визуализируемых по задним отделам. Васкуляризация железы усиленна, с обеих сторон визуализируются югулярные лимфоузлы до 0,8 см.
УЗИ ОБП от 18.06.13: Ткань печени обычной эхогенности, контур чёткий, ровный, структурно однородна. Передне-задний размер правой доли – 16,0 см, левой доли – 6,6 см, хвостатой – 2,3 см. V. portae – 1,3 см, холедох – 0,4 см. Желчный пузырь соращён после еды. Поджелудочная железа: обычной эхогенности, контур ровный, чёткий, однородна, головка 2,9 см; тело 1,3 см; хвост 1,9 см. Свободной жидкости в брюшной полости достоверно не визуализируется. Селезенка: р-р 12,3х5,5 см, обычной эхогенности и структуры, v. lienalis – 0,7 см.
Консультация офтальмолога от 11.06.2013: DS:Ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Консультация ангиохирурга от 24.06.2013: рекомендовано: с целью исключения флеботромбоза глубоких вен показано выполнить УЗДС вен правой нижней конечности.
Лечение: в ПИТ – Натрия хлорид 0,9% — 500,0 + Метипред 1000 мг в/в медленно; Натрия хлорид 0,9% — 500,0 + Цитофлавин 10,0 в/в кап; Клексан 0,4 п/к; Квамотел 20 мг в/в; Кеторолак 1,0 в/в; Аскорбиновая кислота 5% — 10,0 в/в; Цианокобаламин 500 Ед – 1,0 в/в; Пиридоксина гидрохлорид 5,0 в/в; Тиамина хлорид 5,0 в/в.
В отделении: Сульфат магния 10,0 на 200,0 физ. р-ра в/в кап.; Дексаметазон 8 мг в/м; Амитриптилин 25 мг 1 т. На ночь; Ревалгин 5,0 в/м; Метипред 1000мг на 500,0 физ. р-ра в/в кап.; Цитофлавин 10,0 на 400,0 физ. р-ра в/в кап.; Анальгин 50% — 2,0 + Димедрол 0,05% — 1,0 + Папаверин 2% — 2,0 в/м; Цианокобаламин 500 Ед – 1,0 п/к; Тиамина хлорид 5% — 1,0 п/к; Прозерин 0,05 % — 1,0 п/к; Преднизолон 120 мг по схеме; Нейрокс 2,0 в/м; Кетопрофен 1,0 в/м; Эспо-липон 300 мг на 200,0 физ. р-ра в/в кап.; Циклоферон 2,0 в/м; Омепразол 20 мг вечером; Финлепсин 200 мг 2р/д. Плазмаферез – 4 гемокона.
Рекомендовано: Наблюдение у невролога, кардиолога по месту жительства. Соблюдать рекомендации специалистов. Конвалис 600 мг 2 раза в день 1 мес, Троксевазин 300 мг 2 раза в день 1 мес, Лирика по схеме до 2 х мес, Мильгама 1 т 2 раза в день 1 мес.
полирадикулоневропатия (клин. случай)
