Первым шагом в успешном ведении (лечении) больных является установление партнерских и доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом, что принципиальным образом сказывается на комплаентности со стороны пациента. Необходимо объяснить пациенту суть этого заболевания – это позволит снизить уровень его тревожности, возникшей вследствие «информационного дефицита» и др. причин. Предпочтительно обеспечить пациента соответствующим образовательным материалом, содержащим доступные сведения о природе, способах диагностики, преимуществах современной терапии и профилактики его заболевания. Информированность пациента в итоге обеспечивает возможность более эффективного его наблюдения в течение длительного периода времени, что позволяет снизить количество визитов к врачам различных специальностей и количество обращений за неотложной помощью.
Обязательным условием объективизации состояния пациента, а также эффективности проводимой терапии является ведение дневника головной боли. Дневник должен включать информацию о частоте, тяжести, длительности, о качестве и количестве ассоциированных симптомов и головной боли, а также информацию о лекарственных препаратах, которые пациент принимаемых во время приступа. Если идентифицированы триггеры, которые провоцируют головную боль, то они должны также фиксироваться и анализироваться. В течение всего периода наблюдения во время каждого визита проводится анализ данных дневника для соответствующей коррекции рекомендаций и терапии. В построении общего прогноза относительно возможностей терапии необходимо соблюдение принципа реалистичности ожиданий.
Выбор средства для купирования эпизода головной боли и для ее профилактики должен осуществляться согласно двух принципов [между которыми должен быть найден компромисс]: (1) «индивидуализированный подбор лекарственного средства»: для любой первичной головной боли в целом характерна чрезвычайная вариабельность как между отдельными пациентами, так и внутрииндивидуальная изменчивость по тяжести, наличию и спектру ассоциированных симптомов, уровню дезадаптации, степени влияния на физическое и социальное функционирование; (2) «стандартизированный подбор лекарственного средства» с учетом рекомендаций в отношении имеющегося «золотого стандарта» для лечения имеющейся у пациента первичной головной боли и с учетом «доказанной эффективности» других препаратов, применяемых для лечения (купирования) имеющейся у пациента первичной головной боли в виде перечня «препаратов первой, второй [и т.д.] линии», что позволяет адаптировать терапию к сопутствующей соматической патологии [пациента], которая в ряде случаев вносит препятствия для назначения того или иного препарата [выбора] в силу несовместимости «соматическая болезнь — лекарственное средство» или несовместимости «лекарственное средство – лекарственное средство».
Необходимо использовать «эффективные» дозы, (подобранные [т.е. оттитрованные] с учетом «клинических и фармакологических потребностей» пациента и с учетом подбора оптимального соотношения «эффективность — безопасность») которые позволяют оптимально купировать и контролировать первичную головную боль, что значительно повышает комплаентность пациента, поскольку доказано, что одной из самых частых причин отказа пациентов от использования определенного препарата для купирования и профлактки первичной головной боли является неадекватное его дозирование (что особенно относится к неспецифическим средствам) и как следствие отсутствие положительного опыта от назначенной терапии (но которая потенциально таковой является).
Не менее важным является раннее назначение специфического средства для купирования (контроля) первичной головной боли (например антимигренозного средства). В клинической практике распространенным является правило начала применения купирующего средства в тех случаях, когда боль развивается и прогрессирует до высокой интенсивности. Это связано и с тем фактом, что в стандартные рекомендации пациентам входят советы прежде чем приступать к купированию первичной (специфической) головной боли – необходимо убедиться, что данный приступ является именно этим «специфическим» приступом первичной головной болью. Раннее назначение специфического средства для купирования первичной головной боли, помимо того что оно является наиболее рациональной терапевтической тактикой («слабовыраженная боль легче купируется» или «по’зднее применение средства, когда есть признаки развития аллодинии, сопровождается менее удовлетворительным терапевтическим ответом»), также позволяет наиболее эффективно контролировать сопутствующие ей (головной боли) симптомы, которые в ряде случаев затрудняют или делают невозможным прием пероральных форм препарата (например, тошнота и рвота). Клинические исследования доказывают, что раннее лечение (назначение специфического лекарственного средства) при слабой интенсивности боли сопровождается более ранним полным облегчением боли, меньшим риском возврата боли, меньшей необходимостью дополнительного обезболивания, меньшим уровнем дезадаптации и более быстрым возвратом к полноценному функционированию, а также меньшим количеством побочных эффектов.
Необходимо избегать назначение препаратов с высоким потенциалом лекарственного злоупотребления. В клинической практике уже давно известен факт, что регулярное употребление некоторых обезболивающих препаратов имеет высокий риск развития хронической ежедневной головной боли, особенно в популяции больных мигренью. Чрезмерное употребление кофеина вызывает другие симптомы «кофеинизма», такие как нервозность, тремор, сонливость и тревога. Многие пациенты с высоким уровнем потребления кофеина прибегают к снотворным препаратам на регулярной основе. Пациенты обычно не сообщают врачам об употреблении безрецептурных кофеин-содержащих препаратов, поскольку не предполагают важность этой информации. Поэтому необходимым условием успешного ведения пациентов с мигренью является выявление всех препаратов, которые используются повседневно. Высокий потенциал формирования зависимости от буталбитала, коротко действующего барбитурата, хорошо известен. Внезапная отмена такого рода препаратов может привести к появлению симптомов «отмены», таких как беспокойство, бессонница, диарея, усиленное потоотделение, тремор, а в наиболее тяжелых случаях – генерализованные припадки. Частое использование лекарств, которые вызывают медикаментозно-индуцированные головные боли, в результате не только вызывает увеличение частоты головной боли, но и приводит к эскалации доз, обусловливает относительную неэффективность превентивного лечения и абортивной терапии (в частности, триптанами). Также не рекомендуется сочетать такие комбинированные анальгетики с триптанами. При необходимости лучшей и безопасной комбинацией является сочетание триптанов с НПВП.
Важен стратифицированный подход в выборе того или иного препарата для купирования (контроля) первичной головной боли. Традиционным в рутинной клинической практике лечения приступа первичной головной боли является ступенчатый подход, который предполагает начало терапии с простых аналгетиков и при их низкой эффективности происходит эскалация до комбинированных анальгетиков, НПВП, а затем триптанов или опиоидных анальгетиков. Этот подход предполагает идентичность терапевтических потребностей всех пациентов с первичной головной болью. Но, как показывает клиническая практика, приступы первичной головной боли у различных пациентов (впрочем, как и у одного и того же больного) крайне варьируют по тяжести и степени дезадаптирующего влияния. С этим фактом и связаны ограничения ступенчатого подхода, поскольку в каждом приступе пациент начинает лечение у основания терапевтической пирамиды, постепенно поднимаясь до специфических средств. Это приводит к более позднему купированию атаки, увеличению стоимости лечения и является основной причиной отказа от наблюдения у специалиста. Сама гетерогенность многих первичных головных болей требует более индивидуального подхода в выборе терапевтических средств. Стратифицированный подход предполагает ранжирование (в соответствии со шкалой MIDAS) эпизода (приступа головной боли по тяжести и степени дезадаптации пациентов. Так, например, пациенты с легкими атаками и хорошим уровнем адаптации могут лечиться простыми анальгетиками и НПВП, возможно в комбинации с лекарствами, которые улучшают их абсорбцию (такими как метоклопрамид). А пациентам с тяжелыми и умеренными приступами необходимо использование триптанов.
Также важено лечение (контроль) ассоциированных с [первичной] головной болью симптомов, таких как тошнота и/или рвота, повышение артериального давления, тахикардия, инсомния и т.д., которые могут оказывать крайне негативное влияние на состояние пациентов и быть не менее дезадаптирующими, чем головная боль; помимо контроля ассоциированных симптомов необходимо учитывать предшествующий опыт купирования (терапии) приступов первичной головной боли (в том числе и опыт побочных эффектов применяемой [в прошлом] терапии).
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
Рекомендации по ведению пациентов с первичной головной болью
