Вместо введения. Фантазии являются продуктами (образами) активного воображения, которые не существуют и не могут быть созданы в реальности в данный момент. Фантазирование рассматривается в качестве одного из механизмов психологической защиты. Фантазии обеспечивают ослабление эмоционального напряжения, вызванного интер- и интрапсихическими конфликтами. Основанием для отнесения фантазирования к «незрелой», «примитивной» защите является:
1. недостаточная связь продуктов воображения с «принципом реальности»;
2. «недостаточный учет отделенности и константности объектов, находящихся вне собственного «я».
Фантазии, отражающие патологию воображения, могут занимать разное положение в структуре психопатологического синдрома, являясь в одних случаях ведущим, в других – дополнительным второстепенным компонентом синдрома. Рассмотрим некоторые из проявлений патологического фантазирования, а именно сенестопатии, и их разновидность — фантастические сенестопатии и телесные фантазии.
Сенсопатии — группа симптомов нарушения чувственного познания, которые выражаются в тягостных телесных ощущениях при отсутствии или минимальной выраженности изменений в органах и тканях, выявляемых современными методами исследования. В основе патологических ощущений лежит искаженное отражение интероцептивных импульсов, определяющее нарушение основной качественной характеристики ощущений – модальности. Решающее значение для психопатологической квалификации имеющихся у пациента ощущений в качестве «сенестопатии» имеет выявление наличия у них их (ощущений) облигатных сущностных признаков сенстопатии (использование приведенных ниже характеристик сенсопатий отражает отсутствие у них феноменологического сходства с ощущениями, вызванными реально существующей соматической патологией):
1. сенсорную недифференцированность;
2. субъективную новизну;
3. крайнюю степень чувственной насыщенности;
4. при клиническом описании жалоб больных с телесными сенсациями (в т.ч. фантастического содержания) используются такие их общие характеристики, как: «необычные»; «странные»; «нелепые»; «вычурные».
Преобладание протопатической чувствительности определяет мало дифференцированный по параметру модальности характер ощущений. Больные подчеркивают непохожесть, качественное отличие сенестопатий от прежних ощущений и переживаний. Возникновение сенестопатий сопровождается изменением эмоционального состояния вследствие неразделенности сенсорного и эмоционального компонентов ощущения. Тягостный эмоциональный фон сенестопатий связан с «мучительной необъяснимостью испытываемых необычных ощущений».
Следует заметить, что одни авторы рассматривают отсутствие «субъективного вербального эквивалента» в качестве важнейшего диагностического признака сенестопатий, другие, отмечая возникающие трудности при вербализации переживаний, подчеркивают, что в связи с этим больные при описании своих ощущений используют необычные аналогии, сравнения, метафоры. В одних работах подчеркивается значение наличие диффузного характера сенестопатий, т.е. отсутствие четкой топографической локализации, как важного диагностического признака, в других отмечается, что ощущения могут иметь как диффузный, так и локализованный характер.
Особое положение среди сенсопатий занимают телесные сенсации фантастического характера – фантастические сенестопатии и телесные фантазии.
Телесные фантазии. Необходимо проводить дифференциальный диагноз между сенестопатиями и телесными фантазиями. Телесные фантазии представляют собой сенсорно структурированные телесные образы определенного размера, консистенции, формы, объема. В основе телесных фантазий лежит проекция в «пространство внутренней телесности» аффективно насыщенных эйдетических представлений с интерпретацией телесных ощущений, исходя из имеющихся представлений о строении и функциях внутренних органов. Интеллектуальная переработка ощущений благодаря включению воображения определяет необычный, странный, причудливый характер жалоб. Интерпретация ощущений через образные сравнения (аллегории и метафоры) определяет их фантастический характер. Аллегории и метафоры, составляющие «субъективный вербальный эквивалент» ощущений, возникают на основе сходства телесных сенсаций с определенными, индивидуальными для каждого больного образами воображения. «Субъективный вербальный эквивалент» обеспечивает опосредованное иносказательное выражение переживаний больного. В результате происходит отражение «в единичном представлении общего, в образе понятия».
И, так, дифференциальный диагноз между сенестопатиями и телесными фантазиями:
| телесные фантазии | 1. обладают качеством предметности (имеют четкий предметный характер; 2. имеют четкую пространственно-топографическую организацию; (1,2 = больные дают точную параметрическую оценку телесных образов: называют их форму, размер, объем); 3. фантастические образы соотносятся с теми или иными анатомическими структурами, строго ограничены пределами одного внутреннего органа, и четко соотносятся с определенными внутренними органами и физиологическими процессами; (1, 2, 3 = как пример: «инородное тело в желчном протоке, цилиндрической формы, размерами со спичечный коробок, оливкого цвета, перемещается по мере выброса желчи»; |
| сенестопатии | 1. лишены предметности; 2. не имеют четкой формы, границ и объема. |
В отличие от [эссенциальных] сенестопатий телесные фантазии отражают менее глубокий уровень поражения психической деятельности. Телесные фантазии наблюдаются в рамках пограничных психических расстройств у лиц с патохарактерологическими девиациями истероидного и шизоидного склада (см. далее). В свою очередь предметность фантастических образов определяет необходимость психопатологической дифференциации телесных фантазий от висцеральных (эндоскопических и интероцептивных) галлюцинаций.
| в отличие от галлюцинаций | телесные фантазии: 1. лишены присущей галлюцинаторным образам «объективности» или «жизненности»; 2. у больных с телесными фантазиями отсутствует убежденность в реальности существования инородных объектов в «телесном пространстве»; 3. как следствие (п.2) для передачи своих переживаний больные используют сравнения «похоже на…», «так, словно…», «как будто…»; 4. обладая отдельными свойствами предметности, в то же время лишены важнейшего признака образов восприятия: формирование телесных фантазий происходит посредством объединения воображением отдельных качеств объектов в образ представления. |
Фантастические сенестопатии. Фантастические сенестопатии, сопоставимы с телесными фантазиями по критериям изменчивости, лабильности и способу описания ощущений. Однако, в отличие от телесных фантазий, при сенестопатиях такого типа свойства «фантастичности» проявляются не за счет предметности и детальности, которых эти ощущения лишены, а вследствие использования фантастических сравнений – «ощущение прохождение электрического тока, укуса змеи».
Необходимость разграничения телесных фантазий и фантастических сенестопатий обусловлена различным диагностическим и прогностическим значением этих симптомов. Фантастические сенестопатии являются симптомом психотического уровня, характерным для прогредиентных форм шизофрении. Эссенциальные сенестопатии приобретают нелепый, вычурный характер на манифестной стадии болезни, когда на первый план в клинической картине наряду с эмоционально-волевыми нарушениями выступают формальные нарушения мышления и бредовые расстройства. Прослеживается тенденция к трансформации сенестопатий в висцеральные галлюцинации либо присоединение чувства сделанности, наведенности с формированием сенестопатического автоматизма. Ассоциированная симптоматика представлена идеаторными и двигательными компонентами синдрома психических автоматизмов, бредовыми идеями из персекуторной группы. Таким образом, фантастические сенестопатии наблюдаются преимущественно на отдаленных стадиях прогредиентного эндогенного процесса, когда в клинической картине на первый план выступают расстройства мышления или бредовая симптоматика. Телесные фантазии наблюдаются у больных с нарушениями невротического и субпсихотического уровня в структуре соматоформных и тревожно-фобических нарушений в рамках динамики расстройств личности и малопрогредиентных форм заболеваний шизофренического спектра. В этом случае необычность и фантастичность ощущений не является абсолютным признаком тяжести и прогредиентности болезни. Телесные фантазии не обнаруживают тенденции к трансформации в другие психопатологические расстройства. Ассоциированная симптоматика представлена конверсионными, обсессивно-компульсивными, тревожно-фобическими, депрессивными нарушениями.
Актуальность для невролога. На практике наибольшие трудности представляет дифференциация сенестопатий от неврологических расстройств (парестезии, фантомных болей, симпаталгии, вегетативных расстройств и др.), меньшие – от психических расстройств (иллюзий, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций и т. д.). Парестезии – субъективные ощущения, возникающие без действия раздражителя. Это все неприятные ощущения, которые не имеют характера интенсивных болевых ощущений. В типичных случаях парестезиями обозначают ощущения «бегания мурашек», онемения, нечувствительности и др. Парестезии возникают преимущественно на теле и в конечностях. Их обыденный характер и локализация помогают в дифференциации, но, как и при других рассматриваемых далее неврологических расстройствах, окончательный диагноз нередко можно поставить лишь наблюдая за пациентом в динамике. Кроме того, существуют, видимо, и переходные варианты между парестезиями и сенестопатиями. В некоторых случаях парестезии близки к ощущениям сенестопатического характера: больные испытывают трудности при их описании, избирают для этого экспрессивную лексику. Парестезии также могут быть крайне мучительными. Симпаталгии – неприятные ощущения в одной части тела, чувство вздутия, натяжения, жжения или холода, что характерно для расстройств соответствующей зоны иннервации. Симпаталгии довольно часты на лице. Характер симпаталгии навязчивый, неотступный; больные с большим трудом переносят эти недомогания. Симпаталгии могут провоцировать депрессивные и навязчивые реакции даже тогда, когда они не являются такими сильными и интенсивными, какими бывают истинные невралгии: больной не может думать ни о чем другом, кроме своих болей, он бесконечно жалуется на них, жалобы часто носят демонстративный характер и, таким образом, может создаться впечатление психического
заболевания.
Чтобы избежать многих диагностических ошибок, каждый невролог должен в совершенстве владеть знаниями и навыками не только по своей дисциплине (которая «изобилует сенсорными феноменами»), но и быть хорошо осведомленным в вопросах психиатрии, знание которых помогает «лечить не «удобную для врача болезнь», а лечить больного, и реально имеющееся у него заболевание! Предлагаю Всем неврологам прочитать книгу «Сенестопатии», автор: Эглитис Имант Робертович (Издательство: Рижский медицинский институт, 1977; кол-во страниц в книге: 184).
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
