NN, 1939 г.р., находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 28.06.13 по 05.07.2013 с диагнозом:
Транзиторная ишемическая атака в вертебро — базилярном бассейне от 28.06.13 г. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени смешанного генеза ( стойкие остаточные явления перенесенного ОНМК от 2006) цефалгический, вестибуло-атактический синдромы, декомпенсация. ИБС. Кардиосклероз. Хроническая мерцательная аритмия, тахикардия. ХСН 2А, ФК2. Артериальная гипертензия 2 ст. риск 4
Жалобы при поступлении: на сухость во рту, тошноту, головокружение (усиливающиеся в вертикальном положение), рвоту, общую слабость.
Анамнез заболевания: Заболела остро, утром почувствовала резкое ухудшение состояния, на фоне подъема АД. Вызвала СМП и была доставлена в XX. В 2006 году перенесла острое нарушение мозгового кровообращения.
Неврологический статус: Сознание: ясное, контактна, ориентирована. Звуки, запахи, вкус различает. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей D=S. Форма и величина зрачков D=S, d=3мм. Реакция зрачков на свет вялая, на аккомодацию и конвергенцию снижена. Нистагма нет. Движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрии лица нет. Глоточный и корнеальный рефлексы сохранены. Девиация языка влево. Речь сохранена. Походка мозжечковая. Трофика мышц нормальная. Тонус мышц сохранен .Сила мышц снижена в правой руке до 3,5 баллов ( с 2006 года). Активные и пассивные движения в полном объеме. Сухожильные рефлексы, с рук S
Обследование
ОАК от 29.06.13: er 4,0х1012, Hb -122 г/л, тр-200 х109, лейк.- 4,8х109, э-0, п-4, с-56, л-36, м-4, СОЭ-6 мм/ч.
Биохимический анализ крови от 29.06.13: АЛТ-27,7 Ед/л, АСТ-29,9 Ед/л, Билирубин 10,4 мкмоль/л, тимоловая проба- 3,3 мкмоль/л, глюкоза-6,0 ммоль/л, холестерин общий-4,71 ммоль/л, креатинин-81,7 мкмоль/л, мочевина – 7,5 ммоль/л.
Кровь на СЭМ от 29.06.13: отр.
Исследование гемостаза от 29.06.13г.Протромбиновое время 22 сек, Протромбин по Квику 72%.
Исследование гемостаза от 02.07.13г.Протромбиновое время 17,8 сек, Протромбин по Квику 87,7%, МНО 1,16.
Исследование гемостаза от 03.07.13г.Протромбиновое время 18,2 сек, Протромбин по Квику 85,6%, МНО 1,19.
ОАМ от 01.07.13: количество 70,0, желтая, прозрачная, кислая, относ.плотность- 1008,белок-0,02 г/л, плоский эпителий Ед в п/з, лейкоциты 1-2 в п/з, эритр не изм.-1-2 в п/з, слизь – не обнаружено.
ЭКГ от 28.06.13: Мерцательние предсердий тахиформа с ЧСС 115 в мин. Очаговые (рубцовые) ихменения миокарда передней стенки и верхушечной оси. Перегрузка левого желудочка.
Косультации специалистов
Консультация терапевта от 28.06.13: D.S: ИБС. Кардиосклероз. Хроническая мерцательная аритмия, тахикардия. ХСН 2А, ФК2. Артериальная гипертензия 2 ст. риск 4. Рекомендовано: Конс. Кардиолога. Дигоксин по ½ таб 2 раза в день, Конкор 5 мг 1 таб. Утром ( дозу увеличить до 10 мг/сут под контролем АД), симвастол 20 мг по 1 таб на ночь, Ацекардол 100 мг в 17.00.
Консультация Кардиолог от 01.07.13:D.S ИБС. Кардиосклероз. Хроническая мерцательная аритмия, тахикардия. ХСН 2А, ФК2. Артериальная гипертензия 2 ст. риск 4.
Рекомендовано: Варфарин 5 мг (2 таб) 1 раз в день под контролем МНО, Престариум 2,5 мг.
Проведенное лечение: р-р Цитофлавин 10,0 на 200,0 физ р-ра в/в, Нейрокс 2,0 в/в, Пирацетам 10,0 в/в струйно, таб. Дигоксин по ½ таб 2 раза в день, таб. Бисопролол 5 мг по 1 таб утром, таб. Аторвастатин 20 мг по 1 таб на ночь, Ацекардол 100мг в 17.00, Метоклопрамид 2,0 в/м при рвоте, Таб. Варфарин 2,5 мг по2 таб после ужина, таб Престариум 2,5 мг в 18.00
Рекомендовано:
Наблюдение невролога, терапевта, кардиолога по месту жительства,
Цитофлавин по 2 таб 2 р/д 25 дней, прием препарата в утреннее и дневное время суток (не позднее 18 ч).
Фезам (Комбитропил) по 1 таб 3 раза в день 1 мес,
Продолжить прием препаратов:
таб. Дигоксин по ½ таб 2 раза в день, таб.
таб. Бисопролол (Конкор) 5 мг по 1 таб утром,
таб. Аторвастатин (Аторис, Торвакард) 20 мг по 1 таб на ночь,
таб. Варфарин 2,5 мг по2 таб после ужина, под контролем МНО.
таб Престариум 2,5 мг в 18.00
Выписывается в удовлетворительном состоянии, с улучшением.
ТИА, ДЭП (клин.случай)
