Диагноз «дорсопатия» – клиническая небрежность

… без уточненного диагноза невозможно правильное лечение.
В последнее время в медицинской документации (к примеру, истории болезней, амбулаторные карты, справки) и в литературе (журналы, сборники и др.) все чаще встречается использование терминологии статистической классификации (МКБ-10) в качестве клинических диагностических терминов. Употребляются такие слова (термины), как «дорсопатия», «дорсалгия», которые используются с прилагательными «шейная», «поясничная», «пояснично-крестцовая», и которые не несут внятного клинического содержания (что априори противоречит клиническому здравому смыслу). То есть, очень часто встречаются абсолютно не развернутые (редуцированные) диагнозы: в них нет к.-л. из необходимых для «диагноза» (по определению) компонентов (нозологического, этиологического, патогенетического, морфологического, функционального), что снижает их медицинское, а также юридическое качество. При обращении больных с подобными диагнозами к другим врачам вряд ли их заболевания будут истолкованы аналогично. Это может повлечь за собой неправильную трактовку использованного термина и назначение неадекватного лечения либо затрату времени и средств на дополнительные исследования и переосмысление диагноза. Могут быть и экспертные ошибки. Причиной столь частого недостаточно качественного оформления диагнозов (в частности, неврологических) является соответствующий дефект на всех уровнях медицинского образования и оказания квалифицированной медицинской помощи [►].

Как оказалось: проблемам «клинических классификаций нозологических форм» и «правилам формулирования клинических диагнозов» уделяется недостаточно внимания, в том числе в отношение того, что «дорсопатия» — это не «симптом», не «синдром», и не «нозология», а это всего лишь статистическая категория, которая предназначена для анализа и изучения заболеваемости. Большинством врачей этот термин (дороспатия) применяется в контексте врачебных заключений (диагнозов) неоправданно «спекулятивно», т.е. отвлечённо, умозрительно, используя указанный термин в ситуации «оправдания клинического затруднения», и, как следствие, в «своих интересах» (а не в интересах клинической истины), «игнорируя этио-патогенетическую и нозологическую составляющую» боли в спине, списывая все на «доброкачественный» процесс, который не требует дифференцированного подхода к диагностике и терапии. Например, «Дорсопатия шейного и поясничного отделов. Цервикалгия, стойкая люмбоишиалгия справа». Действительно, обозначая в медицинской документации подобный диагноз врач убежден, что у пациента имеет место болевой синдром в области туловища (как правило, спины) и конечностей невисцеральной этиологии, связанный с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Но какой конкретно, или, хотя бы, какой наиболее клинически вероятный, процесс лежит в основе «клинической манифестации или хронизации» боли в спине или ввертебромембральных сегментах — большой вопрос! Или это патология межпозвонкового диска, или спондилоартроз, или спондилолитстез, или миофасциальная болевая регионарная дисфункция, или стеноз позвоночного канала, или ч.-л. др? Даже если и идти по «упрощенному диагностическому алгоритму», то не стоит хотя бы пренебрегать элементарной «клинико-диагностической дихотомией» описанной в «Справочник(е) по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы» под ред. В.Н. Штока и О.С. Левина; изд. «Медицинское информационное агентство», 2006. Цитирую: «Термин «дорсопатии» (от лат. dorsum — спина) включает в себя не только все возможные варианты патологии позвоночника (спондилопатии), но и патологию мягких тканей спины — паравертебральных мышц, связок и т. д. Важнейшим проявлением дорсопатии являются дорсалгии — боли в области спины. По происхождению выделяют вертеброгенную (спондилогенную) дорсалгию, связанную с патологией позвоночника (дегенеративного, травматического, воспалительного, неопластического и иного характера), и невертеброгенную дорсалгию, вызванную растяжением связок и мышц, миофасциальным синдромом, фибромиалгией, соматическими заболеваниями, психогенными факторами и др.
Запомните!
1. Диагноз должен включать: нозологию болезни (т.е. — нозологическая форма), этиологический, патогенетический, морфологический и функциональный компоненты. При его формулировании следует иметь в виду, что статистическая классификация используется главным образом для определения и правильной рубрификации нозологической формы, но не отменяет клинических классификаций, разработанных и принятых в СССР и России.
2. Согласно МКБ-10 «дороспатия» — это статистическая категория, предназначенная для анализа и изучения заболеваемости, а не диагностическая категория, и использовать их в качестве последних недопустимо.
№1 — Примеры формулировоки диагноза (источник: «Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы» под редакцией В.Н. Штока и О.С. Левина (авторский коллектив сотрудников кафедры неврологии Российской медицинской академии последипломного образования: д-р мед. наук, профессор В.Н. Шток; д-р мед. наук. профессор О.С. Левин; канд. мед. наук. доцент Б.А. Борисов, Ю.В. Павлов; канд. мед. наук И. Г. Смоленцева; д-р мед. наук, профессор Н.В. Федорова); Медицинское Информационное Агентство; Москва; 2006) (скачать указанный справочник [►]):
Шейная миелопатия вследствие срединной грыжи диска С5-С6 III степени с умеренным вялым парезом верхних конечностей и выраженным спастическим парезом нижних конечностей, стационарная фаза.
Шейная радикулопатия С6 вследствие латеральной грыжи диска С5-С6 второй степени, хроническое рецидивирующее течении, стадия обострения с тяжелым болевым синдромом и выраженным ограничением подвижности позвоночника.
Хроническая цервикалгия на фоне шейного остеохондроза, стационарное течение, с умеренно выраженным болевым синдромом, без ограничения подвижности позвоночник.
Миелопатия грудного отдела вследствие срединной грыжи диска Th9-Th10 с умеренно выраженным нижним спастическим парапарезом, тазовыми нарушениями.
Радикулопатия L5 вследствие грыжи диска L4-L5 с выраженным болевым синдромом, фаза обострения.
Радикулоишемия L5 (синдром парализующего ишиаса) слева вследствие боковой грыжи диска L4-L5 третьей степени, стадия регресса, умеренно выраженный парез и гипестезия левой стопы.
Хроническая люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (L3-L4), рецидивирующее течение, фаза неполной ремиссии, слабовыраженный болевой синдром.
Хроническая люмбалгия вследствие множественных грыж Шморля, стационарное течение, умеренно выраженный болевой мсиндром.
№2 — Примеры формулировки диагноза (источник: руководство для врачей «Болезни периферической нервной системы» Я.Ю. Попелянский; Москва, изд. МЕДпресс-информ», 2005) [►]:
Для формулировки диагноза необходимы, во-первых, характер и локализация основного поражения позвоночника, а во-вторых, конкретные вертеброгенные синдромы. Нельзя ограничиться таким диагнозом, как «шейный (или поясничный) остеохондроз» или «поясничный остеохондроз с корешковым синдромом». Это также недопустимо, как допустим диагноз «заболевание брюшной полости». Возрастные изменения в позвоночнике (спондилоз) сами по себе не являются болезнью или основным причинным фактором заболевания. Причинными бывают дегенеративные поражения: остеохондроз, спондилоартроз; опухолевые заболевания; а также воспалительные поражения и их остаточные явления. В диагнозе эти поражения должны быть отражены как основной этиологический фактор с указанием локализации, выраженности и стадии. Вертеброгенные синдромы должны быть представлены по степени их выраженности и с указанием степени нарушения функции. В частности, боль определяется как умеренная, выраженная, резковыраженная. Должно быть отражено и течение заболевания: стадия (обострение, ремиссия), этап самого обострения (прогрессирования, стационарный, регрессирования). На первом месте в диагнозе должен стоять основной этиологический фактор, в данном случае – поражение позвоночника. Однако в целях улучшения учета заболеваемости для вертеброгенных заболеваний временно допущено исключение. В квартальном отчете по форме 16-вн имеется пункт (строка) 04 «Болезни периферической нервной системы». Проблемная комиссия АМН СССР по заболеваниям периферической нервной системы установила в порядке исключения такую последовательность в формулировке диагноза: на первом месте – неврологический синдром (радикулярный, спинальный, рефлекторный мышечно-тонический, нейродистрофический или нейрососудистый), а на втором – вертебральное поражение. К примеру: возможный, но сокращенный вариант – «Компрессия (или компрессионная невропатия) корешка L5 слева, выраженные болевые проявления. Парамедианная грыжа LΙV – LV; развернутый вариант – «Компрессия корешка L5 слева, выраженные болевые проявления, гомологичный поясничный сколиоз ΙΙ степени. Распространенная миофиксация. Парамедианая грыжа диска LΙV – LV, ΙΙ стадия. Этап прогрессирования, дебют заболевания»; (или) иной развернутый вариант – «Компрессия радикуломиелоишемия L5 слева, с умеренным парезом мышц левой ноги и легкими сфинктерными нарушениями. Парамедианная грыжа диска LΙV – LV, ΙΙΙ стадия, декомпенсированная поясничная вертебральная миофиксаця. Этап стационарный. Хроническое прогредиентное течение».
https://laesus-de-liro.livejournal.com/