Практическая медицина, основанная на доказательствах (evidence-based medicine), подразумевает использование врачом наиболее достоверных сведений о диагностике и лечении заболеваний, поэтому особо внимания заслуживают диагностические критерии головной боли (ГБ). Ранее диагностические критерии носили название «операционных» или рабочих (operational); теперь они называются «определенными» или точными (expliciti), что предполагает однозначность их трактовки, то есть сводит возможность их альтернативной интерпретации к минимуму. Цель ужесточения требований к точности диагностических критериев – достижение универсального подхода к диагностике головных болей, что позволит врачам разных стран правильно диагностировать и одинаково трактовать наблюдаемые ими разновидности головной боли. Головная боль может являться начальным или поздним симптомом различных заболеваний, как соматических, так и головного мозга. У ряда пациентов, страдающих головными болями, правильный диагноз может быть поставлен уже на основании данных анамнеза.
А. Анализ анамнеза больного с хронической головной болью. Собирая анамнез, врачу необходимо уточнить подробную характеристику цефалгии, оценивая ее выраженность, периодичность, длительность, локализацию и другие признаки:
1. периодичность: боль может появляться несколько раз в течение дня, недели, месяца или года;
2. время суток: возникновение или усиление головной боли ночью, утром, днем или вечером;
3. продолжительность головной боли занимает: часы, дни или недели (острая головная боль), месяцы или годы (хроническая головная боль);
4. локализация: двусторонняя (диффузная) или одностороння; лобная, теменная, височная или затылочная области;
5. тип головной боли: как оценивается больным – пульсирующий, сдавливающий, распирающий, тупой и т.п.;
6. интенсивность головной боли: легкая, средняя или выраженная;
7. факторы, провоцирующие или усиливающие головную боль;
8. предшествующие приступу головной боли изменения эмоционального состояния (тревога, раздражительность, депрессия) или другие нарушения (изменения зрения, онемения в конечностях или слабость и др.;
9. стереотипность – сходство или отличие приступов головной боли друг от друга;
10. наличие сопутствующих симптомов: тошноты, рвоты, фотофобии, фотофобии или других нарушений;
11. факторы, облегчающие головную боль; если больной принимает лекарственные препараты, то какие из них облегчают или купируют головную боль;
12. психосоциальные аспекты жизни больного и семейный анамнез.
Однако у некоторых пациентов головные боли трудно идентифицировать только на основании клинических критериев, кроме того, у части больных головные боли нередко не укладываются в один раздел классификации (нередко у одного и того же человека наблюдается несколько типов головной боли, например, мигрень без ауры и головная боль напряжения). Поэтому таким больным требуется детальный неврологический осмотр и применение дополнительных методов исследования:
(далее: симптомы – возможная причина)
1. атрофия зрительного нерва, отек диска зрительного нерва – внутричерепное объемное образование, гидроцефалия, идиопатическая внутричерепная гипертензия;
2. очаговые неврологические нарушения (гемипарез, афазия) – внутричерепное объемное образование;
3. ригидность затылочных мышц – субарахноидальное кровоизлияние, менингиты, патология шейного отдела позвоночника;
4. кровоизлияния в сетчатку – разрыв аневризмы церебральной артерии, злокачественная гипертензия;
5. шумы над сосудами головы – артериовенозная мальформация;
6. уплотнение, болезненность височных артерий – височный артериит;
7. наличие триггерных точек – невралгия тройничного нерва;
птоз, поражение глазодвигательного нерва, расширение зрачка – аневризма церебральной артерии.
После исключения симптоматической головной боли следует провести тщательный анализ клинической феноменологии для определения самостоятельной патологической формы головной боли (первичные головные боли): мигрень или головная боль напряжения, и др.
Б. Неврологическое и общее обследование. При жалобах на головную боль необходимо тщательное неврологическое и общее обследование пациента. Каждый больной, обращающийся за медицинской консультацией в связи с головной болью, должен пройти соматическое и неврологическое обследование, которое особенно важно при острой или нарастающей подострой головной, а также при хронической головной боли в случае изменения ее характера или появления симптомов, указывающих на неврологическое заболевание. Многие обращающиеся с жалобами на головную боль опасаются, что она вызвана опухолью мозга или другой опасной причиной. Внимательная беседа и тщательное обследование часто позволяет не только врачу, но и пациенту убедиться в отсутствии у него опасного заболевания, имеют боли существенный психотерапевтический эффект.
Необходимость неврологических исследований у пациентов, страдающих головной болью, зависит от результатов врачебного осмотра и продолжительности заболевания. В большинстве случаев головной боли диагноз можно поставить по данным анамнеза и физикального обследования, без применения инструментальных методов. Однако если по результатам проведенного обследования нельзя исключить опухоль головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, менингит или другое заболевание, вызывающее головную боль, то необходимо экстренное дополнительное обследование. Наличие очаговой неврологической симптоматики всегда требует проведения дополнительных исследований. Чем больше продолжительность заболевания, тем ниже вероятность серьезной патологии, лежащей в основе головной боли.
В. Дополнительные методы исследования. Дополнительные методы исследования показаны в следующих ситуациях:
1. имеется неврологическая симптоматика;
2. неврологической симптоматики нет, но:
2.1. в анамнезе имеются указания на возможное неврологическое заболевание (например, эпилепсию или опухоль мозга);
2.2. изменился характер головной боли, она стала более тяжелой или устойчивой к лечению;
2.3. имеются атипичные проявления (например, невралгия тройничного нерва у больной моложе 30 лет).
Функциональная диагностика при головной боли нозологически неспецифична, но позволяет получить дополнительные данные об особенностях патогенеза и проводить дифференциальную диагностику первичных головных болей и заболеваний, при которых головные боли являются симптоматическими. Несмотря на то, что симптоматические головные боли наблюдаются относительно редко, задачей врача является, прежде всего, исключение именно этого типа головных болей. Помочь в постановке диагноза могут так называемые настораживающие симптомы, наличие которых нацеливает врача на поиск основного заболевания, вызвавшего головную боль. Присутствие одного из симптомов, входящего в перечень настораживающих симптомов требует дальнейшего дообследования для исключения текущего органического неврологического заболевания с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), доплерографии экстра- и иинтракраниальных сосудов, электроэнцефалографии (ЭЭГ).
Источник: учебное пособие «Цефалгии. Головная боль (диагностика и лечение)» Н.М. Жулев, В.Г. Пустозеров, Л.А. Полякова, С.Н. Жулев; изд. 2-е, стереотипное; Санкт-Петербург, ЗАО «ХОКА», 2007.
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
Общие принципы обследования пациентов с головной болью
