NN, 51 год, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 07.09.13. по 19.09.13г.с диагнозом:
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, хронический болевой, корешковый синдромы, обострение. Узловой эутиреоидный зоб I ст(ВОЗ).Ожиренире III ст. Двухсторонняя тугоухость. ДОА коленных суставов III ст.
Жалобы при поступлении: на выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника , усиливающиеся при движении и физической нагрузке, боли в коленных суставах.
Анамнез заболевания: считает себя больной около 2 лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Обострения 3 раза в год, последнее обострение две недели назад.
Неврологический статус: ЧМН: ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S, фотореакция, аккомодация удовлетворительные. Лицо симметричное, язык по средней линии. Фонация и глотание не нарушены. Активные движения не в полном объёме в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Тонус мышц сохранен, сила мышц сохранена D=S =5 баллов. СХР с рук D=S,живые, с ног D=S, живые. Брюшные рефлексы отсутствуют. Симптом Лосега 60 градусов с двух сторон. Отмечается болезненность при пальпации в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Пальпация в точках Вале безболезненна. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы: ПНП, ПКП-удовлетворительно. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 9.09.13: эр 5.0х 1012 Hb -148 г/л, лейк.- 11,1 х 109, э-3, п-1, с-53, л-36, м-7,тромб-194 СОЭ-13 мм/час.
Биохимическое исследование крови от 9.09.13: АЛТ-21,5 Ед/л люкоза- 6,3 ммоль/л, холестерин общ 5,4 ммоль/л. Билирубин общ.9,4 мкмоль/л ..АСТ 7,1 Ед/л, мочевина 6,2 ммоль/л, креатинин 84.9 мкмоль/л.
ОАМ от 9.09.13: Количество 10.0 цвет жёлтый, прозрачная, реакция кислая, белок 0,09 г/л, Le – 10-12 в п/зр.
ЭКГ от 09.09.2013: в норме
R-графия правого коленного сустава 11.09.13: деформирующий остеоартроз ст 2 правого коленного сустава.
Конс. травматолога 11.09.13:Диагноз:деформирующий остеоартроз коленных суставов. Рекомендовано: ФТЛ, массаж, Артра по схеме до 6 мес.
Консультация травматолога от 11.09.13 г :DS: ДОА коленных суставов III ст. Рекомендовано: ФТЛ, Массаж, Артра по схеме до 6 месяцев. Внутрисуставные блокады.
Консультация ЛОР от 1ё2.09.13 г.: DS:Двухсторонняя тугоухость. Рекомендовано аудиометрия.
Консультация эндокринолога от 18.09.13 г.:DS: Узловой эутириоидный зоб I ст.(ВОЗ).Ожиренире III ст.Рекомендовано диета № 8, гликемический профиль, гликированный гемоглобин, наблюдение эндокринолога по месту жительства, узи ЩЖ, ТТГ 1 раз в год.
Проведенное лечение: Диклофенак 3.9 в\м, Анальгин 50% 2.0 в\м, Цианкоболамин 1,0 п\к, Пиридоксин 5% 1,0, Омепразол 20 мг 2 р\д, Амитриптилин 25 мг 1\2т на ночь, Индопамид 2,5 1 т утром, Диротон 5 мг утрм, Ацекадон 100мг 1т ,ЛМБ.
Рекомендовано:
Наблюдение невролога по месту жительства.
Избегать переохлаждений, подъёма тяжести, длительной тряской езды, ношение корсета при обострении. Продолжить прием мидокалма 150мг х 2р/день в течение 2 недель. Катадалон 2 к на ночь 7 дней,затем по 1 к 3 раза в день 1 месяц.
При обострении- мази с НПВС, т.аркоксиа 60мг/сутки или т.мовалис 15мг после завтрака
Направить больную на МСЭК.
Остеохондроз (кл. случай)
