NN, 16 лет, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 04.03.14 г. по 14.03.14 г. с диагнозом:
Вегето-сосудистая дистония по смешанному типу с цефалгическим, астено-невротическим синдромами, кризовое течение, декомпенсация.
Жалобы при поступлении: на головную боль, преимущественно в лобной области, общую слабость.
Анамнез заболевания: указанные жалобы беспокоят с середины февраля текущего года, после перенесенной простуды. В течение последних двух месяцев головные боли усилились, и в связи с ухудшением самочувствия была госпитализирована в неврологическое отделение XX для обследования и лечения с Дз:ВСД. Нейроинфекция? Менингизм?
Status praesens: состояние удовлетворительное, питание нормальное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, температура тела 37,2, АД 115\75 мм рт ст, пульс 68\мин удовл. наполнения, ритмичный, дыхание везикулярное, живот мягкий безболезненный, печень по краю рёберной дуги, отёков нет, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактна, ориентирована. Звуки, запахи, цвета различает. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей, зрачки D=S. Реакция зрачков на свет живая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движения глазных яблок в полном объёме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Положение языка по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Походка не нарушена. Трофика и тонус мышц в норме. Сила мышц 5б. Активные и пассивные движения в полном объёме. Сухожильные рефлексы: D=S. Патологических рефлексов нет. Брюшные рефлексы D=S. Чувствительность сохранена. Симптомов натяжения нет. Напряжения мышц нет. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет уверенно. Патологических стопных знаков не выявлено. Менингеальные знаки: ригидность мышц шеи на 1 поперечный палец, положительный симптом Кернига.
Обследование:
ОАК от 11.03.2014 г.: эритроциты – 4,86 х 1012 /л, Hb — 105 г/л, тромбоциты – 260 х 109/л , лейкоциты – 7,6 х 109 /л , базофилы – 1, палочкоядерные — 3, сегментоядерные – 73, лимфоциты – 19, моноциты – 4, время свёртываемости 7 мин, СОЭ – 5 мм/ч, анизоцитоз умеренной степени, анизохромия.
ОАК от 05.03.2014 г.: эритроциты – 4,5 х 1012 /л, Hb — 90 г/л, тромбоциты – 314 х 109/л , лейкоциты – 4,3 х 109 /л , эозинофилы – 2, палочкоядерные — 1, сегментоядерные – 65, лимфоциты – 25, моноциты – 7, СОЭ – 7 мм/ч, анизохромия с преобладанием гипохромии, анизо-пойкилоцитоз умеренной выраженности.
Биохимическое исследование крови от 11.03.2014: сывороточное железо 8,3 мкмоль\л, общий белок 71,6г\л.
Фракции сыворотки крови методом электрофореза от 11.03.2014: общий белок 71,6г\л, альбумины 56,9%, А1-глобулины 2,6%, А2-глобулины 14,0, В-глобулины 11,9, ɣ-глобулины 14,6%, А\Г коэффициент 1,4.
Биохимическое исследование крови от 04.03.2014 г.: АЛТ — 31,6 Ед/л, АСТ — 11,8 Ед/л, общ. билирубин 17,2 мкмоль/л, глюкоза — 5,1 ммоль/л, калий 4,58 ммоль\л, натрий 142,2 ммоль\л, кальций ионизированный 1,23, кальций 2,34 моль\л, мочевина — 5,1 ммоль/л, креатинин – 69,4 мкмоль/л, общий белок – 67,3 г/л, холестерин общий 3,97 ммоль\л.
Биохимическое исследование крови от 05.03.2014 г.: глюкоза — 3,3 ммоль/л.
Иммунологическое исследование крови от 05.03.2014: сифилис суммарные антитела – отрицательно.
Иммунологическое исследование крови от 05.03.2014: HBsAg и антитела к ВГС не обнаружены.
ЭКГ от 05.03.2014 г.: ускоренный синусовый ритм. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Анализ спинномозговой жидкости от 05.03.2014: количество 1,0 мл, бесцветная, прозрачная, цитоз
Рентгенография органов грудной полости от 06.03.2014: заключение – лёгкие, сердце, аорта без видимых изменений.
МРТ головного мозга от 06.03.2014: патологические изменения головного мозга не выявлены. Умеренная асимметрия боковых желудочков. Вариант строения Вилизиевого круга. Киста левой верхнечелюстной пазухи.
Осмотр терапевта от 07.03.2014: ВСД по смешанному типу. Рекомендовано: повторно ОАК, время свёртывания. УЗИ ОБП и почек, ЭхоКГ планово, посев крови на стерильность, кровь на ЦМВ, герпес I-II типа, общий белок – фракции, сывороточное железо, обследование ЖКТ – планово (ФГДС, ирригография), обследование щитовидной железы, посев из зева и носа на стафилококк, флору и чувствительность к антибиотикам. Анализы взяты, в работе.
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства от 11.02.2013: копия выдана на руки.
Лечение: р-р Пентоксифилина 5,0 на 200,0 мл физ. р-ра в\в, р-р Дексаметазона 4 мг в\м утром, р-р Цианокобаламин 500ɣ — 1,0 п/к; р-р Пиридоксина гидрохлорид 5% — 1,0 п/к; р-р Тиамина хлорида 1,0 в\м на ночь, р-р Цефтриаксона 1,0 в\м вечером, р-р Кеторолака 1,0 в\м при боли.
Выписывается в удовлетворительном состоянии, с улучшением.
Выдана ученическая справка________04.03.14 г. по 14.03.14,продолжает болеть.
ВСД (клин. случай)
