ОНМК (клинический случай)

Поделиться в соцсетях

NN 58 лет, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 26.07.2013 по 02.08.13 с диагнозом:
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в левой гемисфере. ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Фибрилляция предсердий пермаментная форма. ХСН II, ФКII. ХОБЛ смешанный тип, средней тяжести, вялотекущее обострение. Буллезная эмфизема. Плевропневмосклероз н/доли слева. Двухсторонний малый гидроторакс на почве ИБС, Мерцательной аритмии Н II ДН II.
Жалобы: на нарушение речи, слабсть в левых конечностях, невозможность самостоятельно ходить из-за слабости, повышение температуры тела до 38 градусов, в течение последней недели, общую слабость.
Анамнез заболевания: 20.07.13 почувствовал себя плохо, давление не измерял. Около 12:00 обнаружен женой на полу без сознания. После стал отмечать выраженную слабость в левых конечностях, нарушение речи (замедление). Доставлен в XX, был госпитализирован в неврологическое отделение.

Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован. ЧМН Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей D=S, зрачки S>D. Реакция зрачков на свет вялая. Реакция зрачков на конвергенцию, аккомодацию сохранена. Движение глазных яблок ограничено в крайних отделах. Нистагма нет. Лицо симметричное. Чувствительность на лице сохранена. Язык по средней линии. Левая нижняя конечность с уровня голени отечна. Активные и пассивные движения резко ограничены в левой руке. Сухожильные рефлексы с рук S>D, с расширением рефлексогенных зон слева, с ног S>=D, оживлены, брюшные рефлексы- abs. Намек на Бабинского слева. Гипестезия по гемитипу на правой верхней конечности. Проба Барре слева положительна. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна во всех отделах. В позе Ромберга не стоит. Координационные пробы выполняет: ПНП- выполняе неуверенно с мимопопаданием, ПКП- выполняет неуверенно. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 29.07.13: эр 4,5х 1012/л ,Hb -133г/л, тром 372×109/л, лейк – 9,6х109/л, п-5, с-67, лим-22, м-6, СОЭ-26 мм/час.
СЭМ от 29.07.13: отр.
Биохимическое исследование крови от 29.07.13: глюкоза- 5,3 ммоль/л, общ. белок- 66,5 г/л. холестерин общ 3,73 ммоль/л.
ОАМ от 29.07.13: кол-во 40,0, желтая, прозрачная, кислая, белок 0,05г/л, эпителий плоский единичн., лейкоциты единичны в п\зр.
ЭКГ от 26.07.13: Мерцание предсердий, среднее ЧСС 71 в мин, Отклонение сердца верхушкой назад.
ЭКГ от 29.07.13: По сравнение с ЭКГ от 26.07.13 без динамики.
КТ головного мозга от 29.07.13: МСКТ картина сочетанной гидроцефалии, явления атрофического процесса в коре обеих гемисфер мозга. Патологические изменения в обеих лобных долях необходимо дифференцировать между последствиями травмы (Хронические контузионные очаги?) и ишемическим инфарктом в левой лобной области, хронической гематомой в правой лобной области (парасагиттальной). Рекомендуется МРТ. Доза- 0,8 мЗв
КТ ОГК от 26.07.13: МСКТ картина двухстороннего гидроторакса. Субплевральная воздушная киста в медиальных отделах нижней доли правого легкого. Изменения в нижней доли левого легкого более характерны для хронического воспалительного процесса (нельзя исключить tbc). Медиастинальная лимфоаденопатия. Атеросклеротические изменения в аорте и коронарных артериях. Кистозное образование правой почки (киста?). Признаки гиперплазии обоих надпочечников. Доза 1 мЗв
ФВД от 31.07.13: Заключение: Вентиляционная способность легких сохранена.
Консультация терапевта от 26.07.13: DS: ИБС. Кардиосклероз. Пермаментная форма фибрилляций предсердий, нормоформа. ХСН II ФКIII. Гипертоническая болезнь 3ст, р 4. Хронический слизистогнойный бронхит ДН 0-1. Рекомендовано: ДИгоксин ½ т. утром- обед(перерыв суб.-воскр.) Конкор 2,5 мг 2 р/д, Индап 2,5 мг утром, Кардиомагнил 75 мг вечер, Верошпирон 215 мг 1 т. утром-обед. Консультация кардиолога в динамике.
Консультация кардиолога от 30.07.13: Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III, Кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Фибрилляция предсердий перманентная форма. ХСН II Б, ФК III. Рекомендовано: Лечение у терапевта по м/ж, Верошпирон и дигоксин отменить (по ЭКГ- Урежение ритма в отдельных циклах до 28 в мин) Бисопролол 1,25 мг 1 р/д (в место конкора- кор) Эналаприл 1,25 мг 1 р/д, под контролем АД, Ацекардол 100 мг 1 раз в 17: 00, Аторвастатин 20мг после ужина, Предуктал МБ 1 таб 2 р/д ( Контроль общ.холестерина крови, трансаминаз) Рентген ОГК 3 р/год ЭКГ в динамике.
Консультация пульмонолога от 30.07.13: Диагноз: ХОБЛ смешанный тип, средней тяжести, вялотекущее обострение. Буллезная эмфизема. Плевропневмосклероз н/доли слева. Двухсторонний малый гидроторакс на почве ИБС, Мерцательной аритмии Н II ДН II. Рекомендовано: ФВД, Беродуал 2 вдоха 1 р/д, Ципролет 0,5 1т 2 р/д.
Проведенное лечение: Sol. Cytoflavini 10.0 на 200,0 мл физ. р-ра в/в кап., Sol. Gliatilini в/м, Sol. Thiamini chloridi 1.0 п/к через день, Sol. Pyridoxini hydrochloride 5% 1,0 1 ч/д п/к, Tab. Bidopi 2,5 мг 2 р/д, Tab. Indapi 2,5 мг утром.
Рекомендовано: — контроль АД, продолжить прием:
— наблюдение у невролога по месту жительства.
— соблюдать рекомендации специалистов.
— Цитофлавин 2 т 2 раза в день 1 мес,Фезам 1 к 3 раза в день 1 мес, Бисопролол 1,25 мг 1 р/д (в место конкора- кор) Эналаприл 1,25 мг 1 р/д, под контролем АД, Ацекардол 100 мг 1 раз в 17: 00, Аторвастатин 20мг после ужина, Предуктал МБ 1 таб 2 р/д ( Контроль общ.холестерина крови, трансаминаз) Рентген ОГК 3 р/год ЭКГ в динамике. Беродуал 2 вдоха 1 р/д, Ципролет 0,5 1т 2 р/д 10 дней.

Оставить комментарий