NN, 51 год, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 10.04.2013 по 19.04.13 с Диагнозом:
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, болевой ,корешковый L4-L5 ,L5-S1 синдромы. Затянувшееся обострение.
Жалобы при поступлении: На выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, усиливающиеся в вертикальном положении и сидя (невозможность находится в сидячем положении более 3-х мин) с иррадиацией в правую ногу, по заднее-неружной поверхности. Онемение правой стороны.
Анамнез заболевания: больным себя больным с марта 2013г, когда появились вышеперечисленные жалобы. Лечился в ЦРБ по месту жительства препаратами НПВС (диклофенак), витамины группы В, мидокалм в/м, дексаметазон без выраженного положительного эффекта. В связи с чем госпитализирован в XX.
Неврологический статус: сознание ясное. ЧМН: положение глазных яблок правильное. Зрачки D=S. Фотореакция живая. Движения глазных яблок в полном объеме. Горизонтальный нистагм вправо. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Речь не нарушена. Походка анталгическая. Тонус мышц сохранён, D=S. Трофика мышц не изменена. Сила мышц сохранена, с верхних конечностей – 5баллов, с нижних конечностей –5баллов. Активные и пассивные движения не в полном объёме в пояснично-крестцовом отделе из-за боли. Сухожильные рефлексы с рук: D=S, живые, с ног D=S. Брюшные рефлексы abs. + симптом Лассега 40 градусов справа. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек болезненна в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Гипестезия в стопе правой ноги по корешковому типу L5-S1. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет уверенно. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 11.04.13: эр 5,0х 1012 Hb -155 г/л, тромбоциты – 323 х 109 , лейк.- 11,0 х109, э-1,п-1 с-81, л-12, м-5, СОЭ-15 мм/час.
Кровь на СЭМ 11.04.13 – отриц.
ОАМ от 11.04.13: кол-во 10,0, св.-желтая, прозр, реакция кислая, белок 0,1, эпителий плоский- немного, лейк- 1-2 в п.зр.
ЭКГ от 15.01.13: ЭКГ в норме.
Биохимия крови от 11.04.13: АЛТ – 67,8; АСТ – 38,2; билирубин общ – 20,0; Тимоловая проба – 1,2; глюкоза сыворотки – 7,5; креатинин — 100,2; ХС общ – 7,2
МРТ поясничного отдела позвоночника от 11.04.13: Поясничный остеохондроз. Протрзии дисков L3-L4, L4-L5, L5-S1 позвонков.
Проведенное лечение: пленалгин 5,0 в/м при болях, диклофенак 3,0 в/м, цианокобаламин 500ед в/м, пиридоксина гидрохлорид 5%-1мл в/м, финлепсин по 200 мг 2 р/д, пентоксифиллин 5,0 на 200 физ р-ра. в/в кап, омепрзол 20 мг 2 р/д, ФТЛ.
Выписывается в удовлетворительном состоянии, с улучшением.
Выдан ЛН № 077705273448 с 10.04.13 по 19.04.13,к труду с 20.04.13
Рекомендовано: -Наблюдение невролога по месту жительства
-Ограничение физических нагрузок, избегать переохлаждений.
-Катадалон 2 к на ночь 7 дней, затем по 1 к 3 раза в день 1 мес.,
— финлепсин по 200 мг 2 р/д (утро, вечер),
-омепразол 20 мг 2 раза в день(утро, вечер) в течении месяца.
Остеохондроз (клин. случай)
