NN, 59 лет, находился на стационарном лечении в н/о XX с 28.05.2013 по 10.06.2013 с диагнозом:
Транзиторная ишемическая атака в ВББ от 26.05.13. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст., вестибуло-атактическим синдромом, декомпенсация. ИБС, кардиосклероз Н 1. Артериальная гипертензия II, риск 3. Ангиопатия сетчатки обоих глаз. Ячмень нижнего века слева.
Жалобы: на головокружение, шаткость при ходьбе, снижение чувствительности в левых конечностях, в области носогубного треугольника и корня языка.
Анамнез заболевания: вышеперечисленные жалобы появились остро утром 26.05.13 на фоне повышения АД до 180/100 мм рт. ст. Около 1.5 мес назад на фоне эмоциональных переживаний появилось онемение щеки слева и левых конечностей, которое впоследствии уменьшилось. Ничем не лечился. В связи с ухудшением состояния госпитализирован в н/о XX для лечения.
Неврологический статус: сознание ясное, контактен, ориентирован. Эмоционально лабилен. ЧМН: ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S, реакция на свет живая, на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагмоид в обе стороны. Сглаженность правой носогубной складки. Чувствительность снижена в области носогубного треугольника. Язык по средней линии. Походка не нарушена. Тонус мышц в норме, D=S. Активные и пассивные движения в полном объёме. СХР с рук и ног S>=D, живые. Брюшные рефлексы сохранены. Чувствительность: гипестезия левой голени. Пальпация остистых отростков и ПВТ безболезненна во всех отделах позвоночника. В позе Ромберга покачивание без чёткой сторонности. Координаторные пробы выполняет неуверенно с промахиванием в руке слева. Менингиальных и патологических стопных знаков нет. Обследование:
СЭМ от 29.05.2013: отриц
ЭКГ от 29.05.2013г: Гипертрофия левого желудочка. Дистрофические изменения в миокарде.
ОАК дата эритр х 1012 Hb г/л тромб.x 109 лейк.х 109 э п с м л СОЭ мм/час 29.05.2013г 5,4 159 312 5,4 2 6 56 3 33 12
Биохимия крови дата АЛТ Ед/л АСТ Ед/л Биллирубин мкмоль/л Тимол. Ед Мочевина моль/л Креатининмкмоль/л Общий белок Холестерин моль/л Глюкоза, моль/л 29.05.2013 18,4 14,2 9,0 1,0 4,5 88,6 72,1 6,1 6,4
ОАМ от 29.05.13: кол-во 80,0, жёлтая, прозрачная. отн. плотность -1020, кислая, белок – 0,04 г/л, эпителий плоский – ед. в п/зр., ЛЦ – ед. в п\зр.Консультация офтальмолога от 31.06.13: DS: Ячмень нижнего века слева. Ангиопатия сетчатки обоих глаз. Рекомендовано: — в левый глаз Альбуцид 20% 4 р/д.
Консультация терапевта от 31.05.2013: DS: ИБС. Кардиосклероз Н 1. Артериальная гипертензия II, риск 3. Рекомендовано: — контроль АД, — конс. окулиста, — Ацекардол 100 мг в 17.00, — Омез 20 мг в 20.00 6-8 недель, Энап 2,5 мг 2 р/д (доза по АД), Симвастол 20 мг н/ночь, — Эхо- Кг в плановом порядке.
ДС брахиоцефальных артерий от 10.06.13: БЦС – d=13,8 мм, кровоток магистральный, ЛСК 105 см/сек. Справа ОСА d=7,0мм, тип кровотока типичный, ЛСК=57 см/с; КИМ – 0,7см/с; ВСА – d=4,9мм, тип кровотока типичный, ЛСК – 57см/с. НСА d=4,2мм, тип кровотока типичный, ЛСК 63см/с. ПА d=4,4мм, вхождение в VI позвонок. Кровоток антеградный. ЛСК в месте вхождения 21см/сек, на ур-не VI-V позв. – 39см/сек, на ур-не V-IV позв. – 28см/сек, на ур-не IV-III позв. – 43см/сек. ПКА d=7,2мм, кровоток магистральный, неизмененный, ЛСК в V/1 – 77см/сек, в V/2 – не виз-ся, в V/3 – 43см/сек. Слева: ОСА d=6,8см, тип кровотока типичный, ЛСК=57см/с. ВСА d=5,0мм, кровоток типичный, ЛСК – 70см/сек. НСА d=4,5мм, тип кровотока типичный, ЛСК 73см/с. ПА d=4,6 мм, вхождение в VI позвонок. Кровоток антеградный. ЛСК: в месте вхождения – 39см/сек, на ур-не VI-V позв. – 37см/сек, на ур-не V-IV позв. – 28см/сек. ПКА d=8,3мм, кровоток магистральный, неизмененный, ЛСК в V/1 – не виз-ся, в V/2 – 70см/сек, в V/3 – 43см/сек.
Проведенное лечение: Цитофлавин 10.0 на 200,0 физ. р-ра в\в кап-о, Пирацетам 10,0 в/в медленно; Церекард 5,0 в\м, Вит. В6, Вит. В1 п\к, р-р Фенорелаксан 1.0 в/м н/ночь, “lybn 2,5 мг 2 р\ д утром и вечером, Омез 20 мг 2 р/д, Ацекордол 100 мг 1т в обед; Симвастол 20 мг в 20.00 1 р/д.
Рекомендовано: — Цитофлавин по 2 т. 2 р/д в течение месяца; — Наблюдение невролога по месту жительства; — Избегать психо-эмоционального перенапряжения, физических Перегрузок, переохлаждения.
ТИА, ДЭП (клин.случай)
