NN, 64 года, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 25.02.14 г. по 05.03.14 г. с диагнозом:
Дисциркуляторная энцефалопатия II ст., вестибулоатактический синдром, декомпенсация. Гипертоническая болезнь IIIст., артериальная гипертензия I ст., риск IV. ИБС. Кардиосклероз. Атеросклероз сонных артерий. Атеросклероз аорты и её ветвей. Атеросклероз брахиоцефальных артерий, гемодинамически незначимый. Сахарный диабет, тип 2. Миопия средней степени обоих глаз.
Жалобы при поступлении: периодически возникающие головные боли, головокружение
Анамнез заболевания: указанные жалобы беспокоят в течение последнего года. Лечился стационарно в YY с улучшением. Последнее обострение – 11-12.02.2014, осмотрен неврологом, и в связи с ухудшением самочувствия была госпитализирована в неврологическое отделение XX для обследования и лечения.
Status praesens: состояние удовлетворительное, питание нормальное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, температура тела 36,6, АД 120\75 мм рт ст, пульс 68\мин удовл. наполнения, ритмичный, дыхание везикулярное, живот мягкий безболезненный, печень по краю рёберной дуги, отёков нет, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован. Звуки, запахи, цвета различает. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей, зрачки D=S. Реакция зрачков на свет живая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движения глазных яблок в неполном объёме (недоведение в стороны). Нистагма нет. Лицо симметричное. Положение языка по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Походка не нарушена. Трофика и тонус мышц в норме. Сила мышц 5б. Активные и пассивные движения в полном объёме. Сухожильные рефлексы: D=S, снижены. Патологических рефлексов нет. Брюшные рефлексы D=S. Чувствительность сохранена. Симптомов натяжения нет. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. В позе Ромберга покачивание без разницы сторон. Координационные пробы выполняет уверенно. Патологических стопных знаков не выявлено. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 26.02.2014 г.: эритроциты – 4,8 х 1012 /л, Hb — 139 г/л, тромбоциты – 251 х 109/л , лейкоциты – 6,6 х 109 /л , базофилы – 1, эозинофилы 5, палочкоядерные — 9, сегментоядерные – 57, лимфоциты – 21, моноциты – 7, СОЭ – 6 мм/ч.
ОАМ от 26.02.2014 г.: кол-во — 20 мл, цвет жёлтый, прозрачная, реакция кислая, белок- 0,1 г/л, эпителий плоский – небольшое кол – во, лейкоциты – 1–2 в п/зр.
Иммунологическое исследование крови от 26.02.2014: сифилис суммарные антитела – отрицательно.
Иммунологическое исследование крови от 26.02.2014: HBsAg – отрицательно. Антитела к ВГС — обнаружены: КП CORE 8,6 КП NS 7,9.
ЭКГ от 26.02.2014 г.: норма.
МРТ головного мозга от 25.02.2014: МР-картина умеренно выраженной наружной гидроцефалии, воспалительных изменений в решётчатом лабиринте и гайморовых пазухах. Вариант развития Виллизиева круга в виде отхождения левой ЗМА от левой ВСА. Гипоплазия задних соединительных артерий и правой позвоночной артерии.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий от 27.02.2014:
БЦС – d=13,0мм, ЛСК до 120см\с, кр.магистр.
ПКА – d=8,6мм; Iс – 110см\с, IIIс – 97см\с – кр.магистр.
ОСА – d=8,3мм, ход ровный, ИМК до 1,2мм ПСК до 100см\с, кр.типичный.
В области бифуркации циркулярн. АБ с кальцинозом, с неровной поверхностью с max % стеноза до 30-35%, с переходом на устья ВСА и НСА.
ВСА – d=5,0мм, в проксимальном отделе кальцинированные АБ с неровной «покрышкой» с max. % стеноза до 35%. ЛСК до 60 см\с, спектр типичный.
НСА – d=4,5мм ПСК до 112см\с кр.типичный. В устье АБ, циркулярная до 30% с кальцинозом.
ПА – кров. антеградный, ход в костном канале неровный.
С V1 d=3,5мм ПСК до 60см\с
C V2 d=3,7мм ПСК до 45см\с
Кр.типичный
Слева:
ПКА – устье не визуализируется, Ic d=7,0мм ПСК до 140см\с
IIIc – ПСК до 100см\с кр.магистр.
ОСА – d=8,9мм, ПСК до 90см\с, ИМК утолщен. max. до 1,6мм, стенка «рыхлая» кр.типинчый.
В области бифуркации циркулярно АБ с кальцинозом до 35% стеноза с переходом на устья ВСА и НСА.
ВСА – d=5,9мм в устье и проксимально циркулярная АБ с кальцинозом с max.% стеноза до 50%, ПСК в начальном отделе до 50см\с, в устье до 80см\с. Кр. типичный.
НСА – d=4,7мм, ПСК до 100см\с, кр.типичный.
ПА – Iс достоверно не визуализируется, ход в костном канале неровный,
CV2 d – до 3,6мм, ПСК до 45см\с, кр.типичный антеградный.
УЗИ органов брюшной полости и почек от 27.02.2014:
Печень повышенной эхогенности, контур чёткий ровный, размеры: правая доля 17,3см, левая доля 7,0см, хвостатая доля 2,4см (увеличены), структура диффузно-неоднородна; сосудистый рисунок нормальный, V.portae: d=1,2см.
Желчный пузырь – удалён.
Холедох d= до 0,9см, на видимой части гомогенный.
Поджелудочная железа повышенной эхогенности, контур нечёткий, относительно ровный. Р-ры: головка 2,8см, тело 1,6см, хвост 2,3см. Структура диффузно несколько неоднородна. В проекции тела визуализируются единичные лимфоузлы размером 1,8х0,8см.
Селезёнка обычной эхогенности, контур ровный, р-р 11,6х5,2см, структура однородна.
V.lienalis 0,6см.
Почки:
Правая – 11,9х5,6см, контур ровный, чёткий, толщина паренхимы до 2,3см, чашечно-лоханочный комплекс не расширен.
Конкременты не выявлены.
Левая – 12,3х5,8см, контур ровный, чёткий. Толщина паренхимы до 2,0см, чашечно-лоханочный комплекс не расширен. Конкременты не выявлены.
Петли кишечника не расширены. Перистальтика активная.
Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена.
Консультация офтальмолога от 27.02.2014: D.S.:Миопия средней степени обоих глаз.
Консультация сосудистого хирурга от 27.02.2014: D.S.:Атеросклероз аорты и её ветвей. Атеросклероз брахиоцефальных артерий, гемодинамически незначимый. Рекомендации: Оперативное лечение на момент осмотра не показано. Показано наблюдение невролога и сердечно-сосудистого хирурга. ДС брахиоцефальных артерий через 6-12 мес. Рекомендовано: таб. Кардиомагнил 75-100 мг 1 раз в день, таб. Аторвастатин 20-40 мг\сут, контроль холестерина 1 раз в 2-3 месяца.
Осмотр кардиолога от 03.03.14: Гипертоническая болезнь IIIст., артериальная гипертензия Iст.(достигнутая), риск IV. ИБС. Кардиосклероз. Атеросклероз сонных артерий. Сахарный диабет, тип 2.Рек-но:терапия в прежнем объеме- конкор 2,5 мг утром, престанс 5/5 1 табл утром, кардиомагнил 75 мг вечером, Трайкор 20 мг вечером. Контроль СМАД, ЭхоКг каждые 6 мес.
Эхокардиография от 05.03.2014: Атеросклероз аорты, аортального клапана, концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка. Систолическая функция левого желудочка сохранена. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена. Фиброз кольца и подклапанных структур митрального клапана.
Лечение: р-р Актовегина 5,0 на 200,0 мл физ. р-ра, р-р Цераксона 4,0 в\в струйно, таб. Тиолепта 600 мг утром, гипотензивные препараты
Выписывается в удовлетворительном состоянии, с улучшением.
Выдан ЛН № 132503027104 с 25.02.14 по 06.03.14, к труду с 07.03.14 г.
Рекомендовано: -Наблюдение невролога, кардиолога по месту жительства.
-Соблюдать рекомендации специалистов.
-Актовегин 200 мг 1 т 2 раза в день 1 мес
-Тиолепта 600 мг 1 таб утром 1 мес
-Конкор 2,5 мг утром
-Престанс 5/5 1 табл утром
— Кардиомагнил 75 мг вечером
— Трайкор 20 мг вечером
ДЭП (клин. случай)
