NN, 55 лет, находилась на стационарном лечении в н/о XX с 14.01.2013 по 01.02.2013 с диагнозом: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, люмбоишиалгия L5-S1 справа, обострение. Грыжа диска L5-S1 с тенденцией к секвестрации.
Жалобы при поступлении: на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, чувство онемения, ползания мурашек в ногах, больше справа, затруднение ходьбы из-за болей.
Анамнез заболевания: болеет с осени 2012г, когда появились боли выраженной интенсивности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в парвую ногу, в связи с чем лечилась в нейрохирургическом отделении. Лечилась НВПВС, миорелаксантами, сосудистыми, витаминами гр.В с положительным эффектом. Настоящая госпитализация связана с возобновлением жалоб.
Неврологический статус: в сознании, контактна. ЧМН: ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S. Реакция на свет живая, на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Походка анталгическая. Тонус и трофика мышц сохранены. Сила мышц в в/к 5 балла, в н/к-5 баллов. СХР с рук D=S живые, с ног S=D живые. Активные и пассивные движения ограничены в пояснично-крестцовом отделе позвоночника из-за боли. Брюшные рефлексы отс. Пальпация остистых отростков и ПВТ болезненна в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Напряжение паравертебральных мышц в пояснично-крестцовом отделе IIст по Попелянскому. Симптом Ласега «+» справа под углом 60 град. Гипестезия по корешковому типу L5-S1 справа. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет уверенно. Менингиальных и патологических стопных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 15.01.13: эр 4,5х 1012 Hb -133г/л, тромб.-239, лейк.- 7,5х109, э-2, п-1, с-57, л-37, м-3. СОЭ – 27
ОАК от 30.01.13: эр 4,3х 1012 Hb -127г/л, тромб.-300, лейк.- 7,3х109,б-1,э-2, п-6, с-46, л-37, м-7. СОЭ — 24
Анализ крови на СЭМ от 15.01.13: отрицательно.
ОАМ от 15.01.13г: количество – 60; прозрачная, желтая, реакция кислая; относ.плотность-1025, белок – 0,07 г/л, эпителий плоский – един в п/зр; лейкоциты ед. в п/зр, соли-оксалаты – значит. кол-во.
Кровь на сахар от 15.01.13: глюкоза-5,0 ммоль/л лактат-1,3 ммоль/л
Биохимия крови от 25.01.13: АСАТ 11,2 Ед/л, АЛАТ 15,8 Ед/л, Bi общ. 8,8 ммоль/л, тимоловая проба 2,6 Ед, креатинин – 80,1 мкмоль/л, холестерин общ. — 6,59 ммоль/л.
Липидный профиль от 30.01.13: общи. ХЛ – 7,7 ммоль/л, триглицериды – 2.96 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1.4 ммоль\л. ХС-ЛПНП – 4.94 ммоль/л, коэф. атерогенности – 4,5.
ЭКГ от 15.01.13: Желудочковая экстрасистолы. Дистрофические изменения в миокарде.
Консультация терапевта от 23.01.13: DS: Дисгормональная миокардиодистрофия. Н0. Артериальная гипертензия 2, Риск 3. Гиперлипидемия. Рекомендовано: — ЭХО-КГ, холтер-ЭКГ планово, Магне В6 2 т. 2 р/д 14 дней, Акрединол 6,25 – 12,5 мг однократно утром под контролем ЧСС 55-60 уд/мин, Персен по 1 капс 2 р/д (14 дней), — продолжить приём Экватора, — Индапамид 2,5 мг утром, — Блоктран 12.5 – 25 мг (при необходимости).
Конс. гинеколога от 18.01.13: Ds: Перименопауза. Милма матки малых размеров. Рекомендовано: — УЗИ малого таза, — кольпоскопия в плановом порядке.
Проведенное лечение: Хондрогард 1,0 в\м N.15, Элзепам 1.0 в\м на ночь, Индапамид 2,5 мг утром, ANK/
Рекомендовано: — продолжить приём
— избегать физических перегрузок, эмоционального перенапряжения,
переохлаждений;
— при болях – Долобене-гель местно, НПВС ( Мовалис, Ксефокам);
— наблюдение у невролога и кардиолога по м/ж.
Остеохондроз (клин. случай)
